病因不明重癥肺炎1例臨床分析

孟玉紅 杜明輝

病因不明重癥肺炎1例臨床分析

孟玉紅 杜明輝

1 資料

患者，男，62歲，農民。發熱，呼吸困難15 d。15 d前患者無明顯誘因出現畏寒、發熱，無寒戰，體溫最高達38.4℃，發熱無規律，咳嗽，有少量白色黏痰，稍覺呼吸困難。當地衛生所查血常規WBC 14.9×109/L，予頭孢類及喹諾酮類抗生素靜點6 d無效。7 d前復查血常規WBC18.7×109/L，胸片顯示“雙肺滲出性改變，肺紋理增粗增重，左側肋膈角欠銳利”。隨即予亞胺培南西司他丁及莫西沙星抗感染治療。3 d前呼吸困難加重，氣促，紫紺，復查胸片顯示“兩肺滲出較前明顯增多，呈網狀、結節狀陰影，彌漫性分布”。 于2010年10月13日住院。既往有2型糖尿病史12年，無煙酒嗜好。入院體格檢查：T 38℃，P 92/min，R 31次/min，BP 115/78 mm Hg，口唇紫紺，球結膜水腫，淺表淋巴結未觸及，雙肺未聞及干濕啰音，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。胸部CT提示：雙肺多發磨玻璃影及纖維索條狀影，胸膜下及左肺為著，可見支氣管充氣征。實驗室檢查：外周血WBC16.19×109/L，中性粒細胞79.9%。動脈血氣分析顯示：pH 7.48，PaCO229.0 mm Hg，PaO240.4 mm Hg。血沉36 mm/h，C反應蛋白51.9 mg/L，乳酸脫氫酶358 U/L，羥丁酸脫氫酶333 U/L，血清G試驗838.2 pg/ml，陽性；血清抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、補體等免疫指標均陰性；尿軍團菌抗原、血軍團菌抗原抗體、支原體抗體及各種病毒抗體均陰性；外周血淋巴細胞亞群正常；痰培養及支氣管肺泡灌洗液培養無細菌生長；支氣管肺泡灌洗液未找到孢子菌，肺孢子菌PCR陰性；咽拭子新型病毒H1N1核酸檢測陰性。入院診斷：①社區獲得性肺炎:a.病毒性肺炎;b.疑診特發性間質性肺炎。②呼吸衰竭。立即予以氣管插管機械通氣，更昔洛韋抗病毒治療3 d，無效，加用甲潑尼龍80 mg/d，4 d，仍無效，病情進展。在此基礎上又加用足量抗生素治療5 d，患者體溫趨于正常，PaO2/FiO2下降，但胸片提示肺部浸潤陰影無改善。于住院治療11 d后轉省醫院進一步治療。省醫院綜合病史認為患者肺部浸潤影進展較快，CT提示雙肺多發磨玻璃影改變，血清G試驗陽性，急性呼吸衰竭但肺部啰音不明顯，癥狀與體征不相匹配，考慮肺孢子菌肺炎可能，給予復方甲基異惡唑及糖皮質激素治療，肺部陰影病變部分吸收，呼吸功能逐漸恢復，未再發熱，治療反應支持肺孢子菌肺炎的診斷。

2 討論

依據中華醫學會呼吸病學分會社區獲得性肺炎診斷和治療指南，該患者符合社區獲得性肺炎診斷標準，屬于重癥肺炎，有呼吸衰竭。其病因分析，患者肺部影像學表現為間質性肺炎改變，多種抗菌藥物治療無效，可排除典型肺炎及狹義非典型肺炎，無疫區疫水接觸史，排除蟲媒及動物源性肺炎，診斷應集中在病毒性、非感染性及真菌性肺炎上?；颊唠m有糖尿病，但是外周血T細胞亞群正常，無免疫抑制劑及激素使用史，沒有明確的免疫抑制存在，支氣管肺泡灌洗檢查及孢子菌PCR檢測陰性，病變進展較快，不支持社區獲得性真菌性肺炎診斷。所以入院早期并未進行抗真菌的治療。同時，由于基層醫院對少見的孢子菌肺炎缺乏認識，治療經驗不足，過于相信輔助檢查，從而一定程度上延誤了診斷和治療。由本病例分析可以看出，首先，社區獲得性肺炎仍是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，世界各國都有較高的發病率和死亡率。中華醫學會呼吸病學分會社區獲得性肺炎診斷和治療指南，提供了全面、系統規范的診治策略，提供了合理、科學的診治方案，非常適合大多數就診于初級保健醫生，基層醫院醫師和急診醫師的社區獲得性肺炎患者。其次，對社區獲得性肺炎患者根據當地病原菌流行病學資料和耐藥性情況、患者的病情及自身免疫狀況、所處的醫療場所、采取初始經驗性抗生素治療仍十分重要。第三，社區獲得性肺炎的病因診斷對呼吸科醫師來講，仍然是很大的挑戰。雖然多數患者能夠在基層醫院獲得成功的救治，但一些病情重、進展快需收入重癥監護病房治療的重癥肺炎患者病死率仍高達20%。因此，社區獲得性肺炎的診斷還是主要需要依靠臨床醫師綜合分析病史、流行病學史、體格檢查、實驗室檢查及影像學特征，進行相應的鑒別診斷。這將使患者獲得早期的診斷和更早的獲得針對性治療，有助于改善預后并使患者受益。

462000 漯河市第六人民醫院呼吸科