垂體膿腫的影像學表現及心得體會

康偉

垂體膿腫(Pituitary abscess，PA)罕見，術前影像表現雖具有一定的特征，但與某些垂體病變仍難以鑒別。筆者通過對病理證實的原發性1例、繼發性2例垂體膿腫的影像及臨床資料回顧性分析以提高對該病的認識。

1 臨床資料

例1男，69歲。間斷頭痛、復視2個月。查體雙眼外展受限，視力及視野正常;術前實驗室檢查無陽性發現，影像學檢查:平片顯示蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍背骨質吸收變薄。CT平掃可見鞍內均勻稍高密度腫塊，向鞍上生長;蝶鞍顯著擴大，鞍背骨質吸收，鞍底下陷;增強掃描可見腫塊呈環形強化，內部無強化。MRI平掃顯示病變呈囊狀短T1長T2信號，囊內后下方可見多個團塊狀低信號結節影，可見腫塊呈紫藍色，穿刺液粘稠，草綠色，內有暗褐色陳舊性出血。囊液培養為曲菌性垂體膿腫，病理切片囊壁為炎性肉芽組織。術后3個月膿腫復發，未再手術。

例2男，50歲。頭痛，雙眼視力下降，性欲減退7個月。查體神智清醒，語言減少，體溫正常，血紅細胞:9.3×109/L，腦脊液白細胞增高。術前顱骨平片顯示:垂體窩擴大，鞍底下陷，鞍背骨質變薄。CT平掃鞍內及鞍上見圓形稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清晰;垂體窩擴大，鞍背骨質吸收。增強掃描病變呈環形強化，壁薄且厚度均勻，內部無強化。MRI平掃病變在矢狀位上呈束腰征，位于鞍內及鞍上，呈短T1長T2信號，中心部分于T1及T2像均呈稍低信號;病變邊界清晰，雙側頸內動脈受壓外移但未受包繞，視交叉受壓上抬，下丘腦受壓變形。增強掃描病變呈薄壁環形強化，囊壁規則。開顱切除腫塊，膿液培養為銅綠假單胞菌生長。病理:鞍區顱咽管瘤合并垂體膿腫。術后4個月復發，行二次手術。

例3男，41歲，主因頭痛、惡心5個月，加重10 d入院。查體視力下降，神經體征陰性;實驗室檢查無異常。一年前呈行顱咽管瘤切除術。本次影像檢查顯示:平掃MRI鞍內及鞍上橢圓形占位性病變，呈均勻長T1長T2信號，邊界清晰，視交叉受壓上抬。增強后病變呈環形強化，內為液性無強化區，囊壁薄且光滑、均勻。術前診斷為垂體瘤。術后膿腫液分析:WBC許多;RBC3-5/HP。膿腫液培養無菌落發育。取囊壁組織行病理學檢查:檢材為纖維結締組織囊壁，其中有少量急慢性炎性細胞浸潤，囊壁一側可見復層鱗狀上皮，考慮顱咽管囊腫。一年后復發入院行第三次手術。

2 討論

PA罕見，占所有垂體疾病發病率的1%以下[1]。本病無顯著性差異。PA可分為原發性和繼發性[2]，原發性PA出現在正常垂體;繼發性PA出現在原發性垂體病變的基礎上，如垂體梗死、顱咽管瘤、Rathke囊腫等，特別是有手術史或垂體腺鄰近部位的感染時更容易發生PA。本組病例具有代表性:一例為原發PA，另2例為繼發性PA，分別為顱咽管瘤合并PA、鞍區腫瘤術后并發PA。本病致病菌以鏈球菌和葡萄球菌常見，其次為肺炎雙球菌、大腸桿菌等，霉菌類少見。本組2例培養陽性者均為少見菌型，這可能有兩種原因:①術前使用廣譜抗生素使常見菌型陽性率降低。②本院具有較完備的病原菌培養條件。臨床表現以頭痛為常見，還可有復視、偏盲、單雙眼外展受限等，發熱少見;半數以上有內分泌功能損害癥狀，如尿崩、閉經、性欲下降等;約45% ～50%合并腦膜炎，少數可并發海綿竇血栓性靜脈炎或蝶竇炎，這些并發癥與PA可互為因果。但這些癥狀和體征缺乏特異性，與鞍區其他占位性病變在臨床上難以鑒別，文獻報道PA術前診斷準確率僅為10% ～20%[3]。

影像檢查對PA的診斷極為重要。顱骨平片可發現垂體窩擴大、鞍底下陷、鞍背骨質吸收等改變，但不能觀察病變本身，故價值有限已經很少應用。CT掃描可發現鞍區低或等密度腫塊，少數呈稍高密度，囊內密度高低可能與出血及蛋白含量有關。增強掃描為環狀強化，少數垂體膿腫CT掃描未見環狀強化，此時與垂體瘤難以區分，需借助動態掃描鑒別。MRI掃描典型的影像學特征為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后病灶呈薄壁環形強化，但T1WI亦可呈等信號或高信號，與囊液成分有關。本組3例均行 MRI檢查，第一例T1WI為高信號，其內可見多發團塊狀低信號，術后病理證實囊液極為粘稠，MRI所見囊內團塊狀影為炎性肉芽組織，后兩例為典型表現。

CT及MRI檢查對PA征象把握較為準確，但仍然與垂體其他囊性病變難以鑒別(如垂體瘤囊變、Rathke囊腫、顱咽管瘤等)，特別是當PA與這些病變伴發時更難鑒別，需經手術證實。文獻報道MRI檢查發現鞍區腦膜增強、垂體柄增寬，可能與垂體膿腫有關，鞍區骨質蟲蝕樣破壞可能是炎性侵犯的結果[4]。后葉高信號的缺乏與中樞性尿崩癥的出現對垂體膿腫的診斷有肯定意義。以下幾條有助于垂體膿腫的診斷:①在鞍區囊性病變的基礎上，伴有不明原因的發熱史，白細胞增高。②腦膜炎與囊性垂體病變并存在。③腦膜炎及鄰近感染伴有視交叉綜合征或內分泌障礙。④鞍內及鞍區環形強化占位，與鄰近腦膜組織分解不清。

關于最終診斷標準，VateGE[1]等認為所有患者具備以下一條或幾條時即可診斷PA:①手術發現病變內膿腫。②術中從腫塊內獲得的膿腫液病原菌培養陽性。③手術標本有急性炎癥表現并且革蘭染色為陽性。但MaartensNF[5]等對此標題提出質疑，認為某些囊性病變(如Rathke囊腫)受囊液成分及囊腫破裂的影響，即使沒有感染也可有①③的表現，因此只有囊液培養出病原菌才是可靠證據。但絕大多數垂體膿腫術中濃汁培養，致病菌檢出率僅為50%，因而必須將影像資料與臨床表現、實驗室檢查、病理切片、膿液培養等檢查手段相結合才能提高該病的診斷準確率。

[1]Vate GE，Berger MS，Wilson CB.Diagnosis and management of pituitary abscess:a review of twenty-four eases.J Neurosurg，2001，95(2):233.

[2]Jadhav RN，Dahiwadkar HV，Palande DA.Abscess formation in invasive pituitary adenoma:case report.J Neurosurg，1998，43(3):616.

[3]陳堅，陳剛.垂體膿腫的臨床特點和誤診分析.中國誤診學雜志 2002，2(4):488.

[4]賈同樂，幸兵，佟建洲.等.垂體膿腫的CT、MRI診斷.中國醫學影像學雜志，2003，11(4):262.

[5]Maartens NF，Ellegala DB，Lopes MB.Pituitary abscess.J Neurosury，2001，95(6):1110.