變應性鼻炎診治體會

肖立東

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2011年1月至2012年9月，共收治變應性鼻炎患者30例，第1組合并鼻中隔偏曲者10例，鼻中隔偏曲合并前篩解剖變異5例，第2組單純變應性鼻炎15例，對第1組10例患者行鼻中隔矯正術，5例患者行鼻中隔黏膜下矯正術加前篩開放術，第2組10例患者給予藥物治療。

1.2 治療方法 第1組10例患者行鼻中隔黏膜下矯正術:局部麻醉下在左側鼻腔皮膚與黏膜交界處從鼻中隔上方向鼻底縱行切開粘骨膜，鼻內鏡直視下剝離粘骨膜向后方至蝶骨，分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板間的連接，從此處將剝離子伸入對側粘骨膜下，剝離對側骨膜向后方至蝶骨，多關節咬骨鉗咬去偏曲的篩販垂直板，軟骨刀去除偏曲的中隔軟骨，鑿除偏曲的梨骨，復位粘骨膜，見鼻中隔居中，平直。雙側鼻膣填塞止血海綿，填塞物48 h后抽除。術后靜脈滴注止血藥物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素5 d，鼻噴糖皮質激素1個月。5例患者行鼻中隔黏膜下矯正術+前篩開放術或鼻息肉摘除術:先同法行鼻中隔黏膜下矯正術;再按Messerklinger術式切除鉤竇，開放篩泡、前篩、切除鼻囟門擴大上頜竇自然開口，擴大額陷窩、切除中鼻甲基板開放后組篩房、蝶篩陷窩處找到并擴大蝶竇開口(根據患者實際情況行上述過程中的部分或全部)術后雙側鼻腔填塞膨脹海綿，填塞48 h后抽出。靜脈滴注止血藥物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素1個月，稀化黏膜3個月，鼻噴糖皮質激素1個月，并定期鼻內鏡下術腔清理。

第2組:給予口服氯雷他啶10 mg，1次/d，螺紅霉素2片日三次，鼻部伯克納每次鼻噴1噴(50 μg)每日3次，連續應用7～10 d。

2 結果

第1組術后3個月隨訪癥狀明顯減輕，6個月隨訪，無復發;第2組患者癥狀略改善，停藥后癥狀復發。6個月隨訪藥物依賴。

3 討論

變應性鼻炎的治療方法主要有三大類，免疫治療(脫敏治療)、藥物治療和手術治療。避免接觸致敏的變應原是治療的第一步，不論采用何種治療，這一步都是必不可少的。

3.1 免疫療法 對藥物治療無效或合并嚴重哮喘的患者，可用免疫療法。方法是將過敏原浸出液作針劑，以遞增的濃度給患者小量多次注射，以解除致敏狀態。但這種療法療程長，通常需要治療3年以上，患者須堅持治療，決不可隨意中斷，否則會導致治療失敗和病情反復。其中1/3可完全治愈，1/3癥狀減輕，1/3療效不顯著。對花粉過敏者，其療效可達90%。免疫治療需要連續進行數年，且僅可達到減輕癥狀的目的，又有發生不良反應的可能性，國外甚至有個別死亡病例的報道，因此，其適應證是多種變應原致敏的常年性變應性鼻炎，特別是合并持續性咳嗽和支氣管哮喘患者。

3.2 藥物療法 變應性鼻炎治療原則首先應是除病因，然而實際要做到則是相當困難的，所以最直接的治療仍是應用藥物對癥處理，藥物能有效的控制變應性鼻炎的癥狀，近些年來這類藥物的品種更增多，也更加安全、有效和起效快，從而突出了藥物治療的重要性和優越性。但他們都不能達到根治的目的，且需根據不同患者的癥狀類型和本病的病理生理過程選擇不同的藥物，并推祟聯合用藥和交替用藥。當長期或大量使用糖皮質類藥物，尤其是口服、肌內注射給藥時，可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸體作用功能而導致腎上腺皮質萎縮，抑制人體正常發育和導致骨質疏松等。但鼻內局部用藥幾乎不存在這些副作用。常見的有痂皮形成、鼻腔干燥、輕度鼻出血。但這些輕度的局部反應，可通過更換給藥方法，如選用水溶劑噴霧等而得到改善。臨床上亦有報道，因長期使用鼻內皮質類激素而導致鼻中隔穿孔的罕見情況。且藥液容易流入咽喉，苦澀難耐，而且由于其血管舒張的反跳作用，反而加重鼻黏膜腫脹，日久可致藥物性鼻炎。

3.3 手術療法 顧之燕發現，常年性AR合并鼻中隔偏曲可能會影響患者免疫治療的效果，手術矯正偏曲的鼻中隔后免疫治療常可取得較好效果。Jaeroncharsri等[1]在83例有常年性AR的患者中進行了鼻內鏡檢查，95.2%的患者有異常的解剖發現，其中鼻中隔偏曲為72.3%，這些發現提示鼻內解剖結構變異可能使竇口鼻道復合體的裂隙變窄或阻塞，從而使常年性AR的患者出現持久癥狀，合并反復感染或對治療的效果差[2]。

一般認為，常年性AR的患者發病機制為副交感神經興奮性異常增高。近年的研究認為，副交感神經纖維除來源于翼管神經外，篩前神經亦具有副交感成份，它頒于鼻腔內外側壁前部，其頒區域是經鼻吸入空氣和某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和AR發作的扳機點。鼻中隔偏曲矯正術則破壞了分布在該區域的副交感神經纖維，使之對外界物理、化學等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而減輕血管擴張，降低腺體分泌，消除打噴嚏、流清涕癥狀，達到治療目的。同時矯正鼻中隔偏曲，還可減輕鼻鼻腔的異常刺激。正常情況下，通過鼻腔的呼吸氣流是沿鼻中隔以層流形式進入，而鼻中隔偏曲引進的鼻腔機械性阻塞，使兩側鼻腔受到不平衡的刺激，通過鼻腔的感覺神經-副交感神經誘發了異常感覺神經反射，加重或誘導炎癥介質對鼻腔的刺激，出現相關癥狀，這種長期不均勻刺激，極易導致鼻腔副交感神經的興奮性異常增高，從而引起或加重AR的臨床癥狀，單用藥物治療達不到良好的效果[3]。對該類患者行鼻中隔黏膜下矯正術，可改善鼻腔勇氣功能，去除不良刺激和，切除異常反射途徑。我們對合并鼻中隔偏曲的15例患者進行了鼻中隔黏膜下矯正術，短期(6個月)有效率為100%，與文獻報導的結果相似[4]因此我們認為對經常規藥物治療效果不理想、合并鼻中隔偏曲的常年性AR患者，行鼻中隔矯正術，可取得較好效果。

變應性鼻炎在藥物治療、免疫治療、手術三個方面沒有單獨一種方法可以根治。三者相輔相成。應根據患者具體情況，選擇不同治療方法，以期取得最佳效果。

[1]JaeroncharsriP，ThitadilokV，BunnagC，et al.Nasal endoscopic findings in patients with perennial allergic rhinitis.Asian Pac J allergy Immunol，1999，17:261-267.

[2]孫樹巖，董震，卜國鉉，等.篩前神經與常年性鼻炎有解剖學研究.中華耳鼻喉科雜志，1990，25:216-217.

[3]李素景，段學軍，高桌平.鼻中隔偏曲矯正術加微波治療常年性變應性鼻炎18例.陜西醫學雜志，2002，31:461-462.

[4]孫光祖.沈貞德矯正鼻中隔偏曲控制變應性鼻炎合并支氣管哮喘發作的療效.實用醫學雜志，2005，22:595-596.