置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理體會

李巖

置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理體會

李巖

目的總結置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理體會。方法對2008年2月至2011年12月間我院收治的12例置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧分析，總結麻醉處理方法及麻醉期內(nèi)相關體會。結果本組12例患者均成功完成了手術，未出現(xiàn)術中轉開腹患者，平均手術時間(55±8.1)min，平均麻醉時間(68.3±12.0)min，平均術后蘇醒時間(29.6±1.8)min，圍術期內(nèi)共出現(xiàn)血壓升高、心率加速共3人6次，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。結論麻醉期內(nèi)進行系統(tǒng)的基礎疾病處理、出血處理和麻醉不良反應處理，能極大地促進手術的順利、成功進行，減少圍術期緊急事件的發(fā)生，保證患者生命安全。

冠狀動脈支架；膽囊切除術；麻醉處理

臨床上一些冠心病患者常同時伴隨有膽囊結石，因此需要先為患者置入冠狀動脈支架，隨后擇期實施膽囊切除手術。由于這類患者多為老年人，手術風險較大，所以對麻醉處理的要求較高。2008年2月至2011年12月間我院共為12例置入冠狀動脈支架患者實施了腹腔鏡膽囊切除手術，臨床效果良好，現(xiàn)將手術中麻醉處理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年2月至2011年12月間我院共進行12例置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術，入選標準為：病變血管狹窄>75%，冠狀動脈血管直徑>25 mm，同時或者先后伴隨膽囊系統(tǒng)疾病。具體資料為：男7例，女5例，年齡55～79歲，平均年齡(68.3±6.1)歲。ASA分級為Ⅱ-Ⅲ級10例，Ⅲ-Ⅳ級2例。具體病況為：膽囊息肉病變1例，膽囊結石患者11例，其中伴隨慢性、急性膽囊炎患者分別為7例、4例。所有患者均于1個月至1.5年前置入動脈支架。

1.2術前準備 手術前詳細了解支架置入時間、支架類型與數(shù)目、置入手術后口服的降脂、抗血小板、抗凝藥物的詳細信息，全面檢查患者的血液流變指標與凝血功能，評估其心臟功能、心肌供血能力與手術時的出血可能性。對各種合并癥狀做出對癥處理，避免其對接下來的治療造成影響。伴隨高血壓的患者(4例)在術前給予卡托普利，以將血壓控制在<160/100 mm Hg，伴隨糖尿病的患者(2例)肌內(nèi)注射胰島素或者口服降糖藥物將血糖控制在<11 mmol/L。

1.3麻醉處理 進入手術室后對患者進行脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，配置備用電復律器。麻醉處理：靜脈緩慢注入2 mg咪達唑侖，芬太尼5 μg/Kg，阿曲庫銨0.5 mg/Kg，依托咪酯(β-受體阻滯劑)0.3 mg/Kg。待患者下頜松弛之后為其插入氣管導管，連接麻醉呼吸機以輔助呼吸，將潮氣量設置為10 mm/kg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持方法為吸入0.8%～1.0%的異氟烷，以5～6 mg/(kg·h) 的速度靜脈泵入丙泊酚，按照0.06 mg/kg的量為患者靜脈滴注維庫溴銨，30 min/次。

2 結果

本組12例患者均成功完成手術，術后復檢顯示所有患者心電基本恢復至正常水平，冠狀動脈造影或者CT檢查顯示無血管狹窄癥狀，切除膽囊后主要臨床癥狀消失。

術中無轉開腹術案例。本組手術時間25～85 min，平均(55±8.1)min，麻醉時間40～115 min，平均(68.3±12.0)min，術后蘇醒時間5～51 min，平均(29.6±1.8)min。圍術期內(nèi)主要異常情況及相應處理方法為：①麻醉誘導后，2例患者血壓急劇升高30%左右，經(jīng)使用地爾硫卓3 mg/次后患者血壓恢復正常。②進行CO2氣腹時，1例患者心率加速至每分鐘106次，靜脈滴注艾司洛爾15 mg/次后患者心率降至正常水平。③術后拔除導管時，上述3位患者再次出現(xiàn)血壓升高、心率異常狀況，進行如上處理后異常均消失。

3 討論

3.1膽囊切除術方法及時機選擇 置入冠狀動脈支架是嚴重冠心病患者最主要的臨床治療方法，也是冠心病并發(fā)膽囊系統(tǒng)疾病患者行膽囊切除術的重要前提。有研究表明，置入支架的冠心病患者冠狀動脈狹窄再發(fā)生率約為30%，此類患者在進行膽囊切除術時，理想方法為在腹腔鏡下進行手術，以降低患者術中心肌梗死的復發(fā)率[1]。在膽囊切除術時機選擇上，臨床手術多在置入支架后6周左右進行，如果兩種手術相隔12周及以上，冠狀動脈再狹窄發(fā)生率會大幅度提升。

3.2圍術期麻醉處理體會

3.2.1基礎疾病治理 心絞痛疼痛程度嚴重、持續(xù)時間較長、發(fā)作比較頻繁或者合并嚴重高血壓、糖尿病患者，圍術期內(nèi)非常容易出現(xiàn)心肌急性缺血從而導致死亡，因此在膽囊切除術圍術期內(nèi)，在麻醉之前應該加強對患者基本生命體征監(jiān)測、積極進行基礎疾病對癥治療。

3.2.2出血的預防及處理 支架置入后患者需進行常規(guī)抗血小板治療，這樣會增加術中出血風險，因此術前6 h應停止抗血小板治療，改用低分子肝素治療[2]。患者術中出現(xiàn)出血時應立即輸血，結合患者具體病況謹慎使用止血藥物及收縮血管藥物，所選藥物以不與麻醉所用藥物有聯(lián)用禁忌為原則。

3.2.3麻醉期不良反應處理 受圍術期持續(xù)麻醉影響，患者容易出現(xiàn)血壓升高、心率加速等癥狀，對此，可采用鈣通道拮抗劑地爾硫卓和β受體阻滯劑艾司洛爾來快速恢復血壓、心率至正常水平[3]，從而避免急性心肌梗死。麻醉結束后，麻醉效果逐漸消失，吸痰、導管刺激、蘇醒應激、疼痛等非常容易引發(fā)心血管反應，患者會再次出現(xiàn)血壓、心率異常，重者會發(fā)生心率失常，對此應及時采用地爾硫卓和艾司洛爾對癥治療。

從本文研究來看，置入冠狀動脈聯(lián)合膽囊切除術具有復雜性、危險性，關乎到患者的生命安全，而麻醉作為手術的重要一環(huán)，直接關系到手術的順利進行和術后患者預后效果。因此，進行麻醉操作時，不同麻醉階段的麻醉藥物的科學選擇應以最佳麻醉效果與最少不良影響兼顧為原則，麻醉期內(nèi)進行系統(tǒng)的基礎疾病處理、出血處理和麻醉不良反應處理，能極大地促進手術的順利、成功進行，減少圍術期緊急事件的發(fā)生，保證患者生命安全。

[1] 肖麗梅.藥物支架在老年冠心病中的臨床應用.實用醫(yī)學雜志，2010，24(1):187-188.

[2] 萬立.置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉體會.中國臨床醫(yī)生，2011，38(3):148-149.

[3] 李莉.心肌橋患者行腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理.中西醫(yī)結合外科雜志，2011，5(2):189-190.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科