環指指淺肌腱轉位加掌長肌腱移植術治療小指屈指肌腱缺損10例

劉旭敏 王賢芳

環指指淺肌腱轉位加掌長肌腱移植術治療小指屈指肌腱缺損10例

劉旭敏 王賢芳

目的探討手外傷后小指屈肌腱缺損，采用環指淺屈肌腱轉位加掌長肌腱移植的臨床方效。方法小指屈肌腱缺損10例，采用環指淺屈肌腱轉位加掌長肌移植修補肌腱缺損，重建小指功能，術后早期被動活動。結果隨訪10～23個月，采用國際手外科肌腱方效評定法(TAM)評定優8指，良2指。結論對于小指屈肌腱缺損，采用環指淺肌腱轉位加掌長肌腱移植，結合早期康復鍛煉，恢復小指功能，取得明顯臨床效果。

環指指淺肌腱轉位；掌長肌腱移植術；小指屈指肌腱；缺損

1 資料與方法

1.1一般資料 本組10例，男8例，女2例，年齡18～50歲，平均年齡25歲，損傷部位：左手小指，右手小指。肌腱缺損全長，距手術時間2.5月至1年，陳舊性損傷患者術前患指關節被動活動良好，皮膚條件良好，

1.2手術方法 臂叢麻醉后 上氣壓止血帶 常規消毒后鋪單，在腕掌側橫紋近側做切口。分離并切斷掌長肌腱。套入Brand肌腱剝離器，向近端推進直達肌腹，取出肌腱。小指尺側側中線切口，過掌指關節沿掌橫紋向橈側延長，將手掌掌側整個鞘管及屈肌腱顯露，盡量保留A2和A4滑車。分別將遠、近側斷裂肌腱從滑車內抽出，將肌腱遠端呈冠狀面劈開(在止點部肌腱大于1 cm時)。用細軟鋼絲在注射器針頭引導下在游離肌腱的一端作交叉固定。用兩個注射器針頭于指甲中部兩旁，經皮下穿至屈肌腱止點處劈裂開的兩腱片之間，并將游離移植肌腱的固定鋼絲經針頭引至甲旁固定。抽緊鋼絲，使移植肌腱牢固地插入兩腱片之間。再用半片橡皮管及紗布團做一甲墊，將鋼絲牢固固定于指甲背面，使用環指或中指的指淺屈肌腱進行移位，在近側指間關節水平確認并切斷指淺屈肌腱，并將其殘端縫于移植肌腱上。將游離肌腱依次穿過兩個滑車。作為動力腱，將另一條剪除。牽引移植肌腱，觀察手指是否能充分屈曲。松解近端的動力肌腱，并將其用注射器針頭固定，防止回縮并便于操作。將移植肌腱穿入近端肌腱內，調整張力后先縫合一針，拔除針頭觀察肌腱張力。在確認肌腱張力合適后重新插入注射器針頭至近端的動力肌腱內，完成移植肌腱與動力肌腱的編織縫合。然后將手指被動伸直，觀察縫合處是否嵌入近端的滑車內而影響手指伸直。然后縫合對應皮膚。

1.3術后處理 用短臂石膏托固定腕關節屈曲，35°～40°,掌指關節屈曲約 40°～50°,石膏托遠端僅超過掌指關節，在傷指指甲固定一線圈,用橡皮圈牽引另一端用別針固定于敷料上，使患指可在石膏制動的范圍內主動伸指，被動屈指，術后 24 h開始鍛煉，術后 3 周后解除石膏，(骨折者4 ～6周后解除石膏)，進行有控制的逐漸增加幅度的主動伸屈鍛煉，5 周后開始握拳抗阻力訓練，再植者術后 72 h開始鍛煉,每次屈伸5次，6周后開始握拳抗阻力訓練。

1.4療效評定 根據術后5 個月時患指功能情況按國際手外科肌腱療效評定的總主動活動度(TAM) 作療效評定，結果:優;患指功能正常7指； 良：TAM大于健側75% 2指； 可 TAM為健側的50%～75% 2指； 差 TAM小于健側50%,1 指； 優良率達87.5%。

2 結果

本組10例患者創口全部一期愈合，按期拆線，隨訪10月至23個月，平均13.5個月，其中二次行肌腱松解術 1 例 1 指，患者對療效滿意，關節無疼痛，并逐步恢復原有工作。

3 討論

肌腱的營養供應直接影響著基建的愈合過程，肌腱營養包括兩個方面：血流灌注和滑液擴散，移植的肌腱無任何血源供應，主要靠周圍組織向損傷部長入血管完成愈合過程，而肌腱缺血對粘連形成是一種有力的刺激因素，轉移肌腱有明顯血源，能夠促進肌腱的愈合并防止粘連；同時移位肌肉肌腱有正常彈性肌力和滑動范圍[1]。另外我們對(區)肌腱的損傷盡可能地修復損傷的腱鞘，保持其完整性，保證了滑液的營養的作用，促進內源性愈合，減少外源性愈合，屈指開放性肌腱缺損過去主張傷愈 1個月后進行肌腱移植術， 這不但延長了治療時間，給患者帶來二次手術的痛苦，延遲了手伸曲功能的恢復，而且容易造成二期手術后肌腱粘連，影響療效[2-4]。所以當手部嚴重損傷時，同時有骨折、指神經、肌腱損傷， 最好在固定骨折 縫合指神經的同時一期修復肌腱，而不要延遲或二期修復，因為指肌腱的損傷者早期未得到恢復，易發生近端回縮，長腱扭斷裂松弛，鞘管塌陷，肌肉長期失用而致萎縮，舒張能力減弱，同時供給肌腱的血源也會受影響，手的伸曲功能障礙，易造成關節僵直，肌腱粘連，創口的瘢痕生長，肉芽組織等都易使二期手術后肌腱粘連，而一期修復可避免上述情況，屈肌腱損傷在早期應診斷準確，及時手術修復[5，6]。但在早期的治療中，由于接診醫生經驗不足或由于伴有其他嚴重的損傷，忽視了局部的損傷以致造成漏診，失去了早期修復肌腱的機會，對屈肌腱損傷成人應在2個月內進行屈肌腱的修復手術，超過 2個月即使沒有缺損也很難再直接縫合，這就要求術者對晚期屈肌腱損傷的患者，一旦發現只要局部無炎癥發生，皮膚條件尚可者，應及早作肌腱修復，肌腱修復要嚴格掌握好手術指征，肌腱缺損無法縫合，需要肌腱游離移植者，張力過大，被動伸直易斷裂，或需皮瓣修補軟組織者，肌腱缺損可采用游離肌腱移植作橋接，也可采用肌腱移位的方法，尤其是肌腱近端的動力障礙情況下更是如此，當動力不夠，鄰指肌腱轉位，很好解決了問題，當轉位后修補缺損長度不夠，使用游離掌長肌腱，將轉位和游離肌腱很好的結合在一起，便解決問題[7]。同時，不會引起供區功能障礙等不足的缺點。小指屈肌腱缺損采取近位屈指淺肌腱轉移修補指屈肌腱 采用顯微外科技術修復臨床有明顯效果 且操作簡單 是一種有效 可靠的手術方法。

[1] 潘達德，顧玉東，侍德，等.全上肢部分功能判定試用分析.中華手外科，2000,16(3)：130-135.

[2] 潘昭勛，王成琪，周樁紅，等.修復腕旁組織防止肌腱粘連的實驗研究.中華顯微外科雜志， 1997,20(4)：290-291.

[3] 程國良.指屈肌腱缺損的治療.中華手外科雜志， 1996,12(2).

[4] 盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術學.第9版.濟南山東科學技術出版社，2001，(4):3259-3273.

[5] 王澍寰.手部肌腱損傷的處理原則.手外科雜志，1988,4(1).

[6] 顧玉東.手的修復與再造.上海:上海醫科大學出版社，1995:51-53.

[7] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學.北京，人民軍醫出版社，1991:523-524.

341600 江西省信豐縣人民醫院矯形外科