心臟缺血預處理與后處理的臨床應用

張曉良

隨著生活水平的不斷提高，心血管疾病的發生逐漸的升高。心臟缺血是臨床中比較常見的一種疾病，在現代醫學中認為該病主要是由于冠狀動脈粥樣硬化而引起的不同程度的心肌缺氧缺血。臨床上常常表現為胸骨后陣發性的疼痛，有時還出現有四肢冰冷等癥狀，多數的患者是在勞累或者興奮之后容易復發，而且每次的發作時間也比較短，但是在休息之后其癥狀緩解。該病嚴重的影響患者的身體健康和生活質量。臨床上對于心血管疾病的治療過程中一般很容易出現不可避免的血液循環的損害情況發生，因此，有效的預防缺血再灌注的損傷對患者預后具有重要的意義。

1 心臟缺血處理的臨床應用

1.1 心臟缺血預處理 對于心臟缺血的預處理操作方法主要將供應于患者靶部位的動脈血管進行完全或者部分鉗夾，并造成缺血。在持續一段時間之后，將鉗夾去除使患者的血供恢復，反復的進行上述操作5次。根據Walsh等[1]對心臟缺血的預處理臨床資料進行分析，缺血預處理能夠有效的降低術后室性心律失常的發生率情況，而且對患者的心臟起到一定的保護作用。對于缺血的預處理在臨床上還具有一定的局限性，主要表現:①對于缺血預處理需要在缺血再灌注損傷的前提下進行實施，對于一些急性和突發性的心血管情況，一般缺血損傷比較難以預測。②缺血的預處對心肌的本身也具有一定的影響，主要是由于預處理是一種具有創性的操作，在手術的操作中延長了整個手術的時間。③對于缺血的預處理次數和頻率目前還是無統一的標準規范，常常缺乏一定科學性的證據。④對于缺血的預處理需要進行鉗夾動脈的處理，由于多次的操作很容易造成動脈粥樣的斑塊脫落情況出現，從而導致血栓栓塞的情況出現。雖然臨床上采取心臟缺血的預處理，但是尚無規范性的操作標準。

1.2 心臟缺血后處理 根據Zhao等[2]的臨床研究分析，對于心臟缺血的后處理主要具有以下幾個優點:①能夠有效地減少缺血后的心肌梗死面積情況。②可以減少再灌注中而引發的細胞凋亡情況和再灌注性心律失常的情況發生。③對患者的左心室收縮功能恢復情況具有促進的作用。其中，缺血后處理的作用效果一般與患者缺血結束到后處理的開始時間有關，同時與每次的處理時間以及次數也具有一定的關系。在進行缺血后處理過程中操作時間過長很容易出現病情的加重，而且多次的操作還會引起血管痙攣的情況發生。若處理的時間過短同樣達不到對心臟保護的效果，而且還有可能進一步引起缺血損傷情況出現。因此，控制好后處理的時間和次數是確保患者治療的最佳條件，但是臨床上對于最佳后處理的措施目前尚無統一的規范與標準。此外，臨床上對于缺血后處理和缺血預處理是否具有協調的效果也存在一定的爭議。因此，還需要臨床上進一步的試驗觀察。

2 心臟缺血預處理與后處理作用機制

對于心臟缺血預處理與后處理的主要作用機制主要是促使類阿片樣的物質和腺苷以及緩激肽等激素的有效釋放，從而激活患者體內細胞膜表面上的G蛋白偶聯受體，使得灌注損傷的營救激酶被激活，從而有效的抑制了細胞凋亡。同時對線粒體產生ATP也起到促進的作用，并抑制線粒體膜的通透性轉運孔道的開放，而細胞超極化縮短了整個動作電位的時程，耗氧量也減少[3]。

3 影響心臟缺血處理的常見因素

臨床上對于心臟缺血處理過程中的影響因素主要分為三個方面[4]:①年齡。在心臟缺血處理過程中，高齡患者由于身體的各項機能的下降，尤其是對心血管系統調節，而且在臨床上多數的研究表明，高齡患者在進行缺血的預處理與后處理過程中對患者的心肌保護能力下降。②慢性疾病。根據資料顯示，在進行心臟缺血處理過程中容易受到一些慢性疾病的干擾，尤其是糖尿病和肥胖以及高脂血癥與高血壓等。這些慢性疾病在很多的程度上限制了心臟缺血預處理與后處理的應用效果。③藥物和環境的共同作用。臨床上一些治療藥物對患者心臟缺血的預處與后處理具有一定的干擾，常常表現為處理的信號轉導通路受到干擾。常見的干擾藥物有β-受體阻滯劑和非甾體抗炎藥等。同時，環境因素也對患者心臟缺血的預處與后處理具有一定的干擾，常見的干擾因子有吸入性顆粒和乙醇以及吸煙等，這種干擾因子對患者的腺苷受體功能與內皮細胞均有一定的影響。

4 展望

隨著今年來人們對心臟缺血預處理和后處理的不斷研究，其中缺血處理分子生物學逐漸地在清晰，而且有效的促進了藥物性的缺血預處理和后處理的臨床應用效果。臨床上對于心臟缺血的預處理和后處理的臨床應用效果主要依據患者心肌梗死減少的面積進行衡量。而在臨床試驗中，主要依據處理后患者心肌酶譜釋放情況進行評價[5]。總體上看，對于心臟缺血的預處理和后處理的臨床應用效果還需要進一步的完善，從而提高臨床中的實用性。此外，臨床上對于心臟缺血預處理和后處理的操作目前尚無標準化的規范，而且使得臨床結果也存在一定的差異，從而降低臨床試驗中的可比性。因此，在日后的心臟缺血預處理和后處理的工作中還需要我們進一步的完善和規范操作，從而為臨床上提供更有力的證據。

[1]Walsh SR，Tang TY，Kullar P.Ischaemic preconditioning during cardiac surgery:systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes in randomized clinical trials.Eur J Cardiothorac surg，2008，34(05):985-994.

[2]Zhao ZQ，Corvera JS，Halkos ME.Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion:comparison with ischemic preconditioning.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，13(02):784-785.

[3]陳華學，尹沛然，靖雪敏.缺血后處理對心肌的保護及其作用機制研究進展.中國綜合臨床，2010，13(10):844-845.

[4]吳韋，姜醒華.藥物后適應對心肌缺血再灌注損傷的研究進展.實用臨床醫學，2010，13(10):788-789.

[5]徐元林，王偉.心臟缺血預處理與后處理的臨床應用.上海交通大學學報(醫學版)，2011，31(09):1130-1131.