先天肛門閉鎖伴舟狀窩瘺手術治療體會

張安明

先天肛門閉鎖伴舟狀窩瘺手術治療體會

張安明

目的總結肛門閉鎖伴舟狀窩瘺手術。方法會陰肛門成形術同期瘺縫扎術治療肛門閉鎖伴舟狀窩瘺34例。結果術后患者肛周感染8例;1例會陰體感染，導致直腸陰道一穴肛。瘺管復發2例，觀察半年，1例再次手術。余患者均一期治愈。術后并發肛門狹窄繼發巨結腸，反復小腸結腸炎，死亡1例。結論先天性肛門閉鎖伴舟狀窩瘺是常見的先天性肛門畸形。目前國內治療手術方法很多，包括會陰部瘺管后切開肛門成形術，會陰瘺管切除術、會陰肛門成形術，兩期會陰肛門成形術，球拍式切口瘺管剝除術等，各有優缺。我院行會陰肛門成形術同期瘺縫扎術,效果理想。

肛門閉鎖伴舟狀窩瘺；會陰肛門成形術；同期瘺縫扎術

1 資料與方法

1.1一般資料 全組34例女嬰，手術年齡3 d至8個月。外瘺口全部位于舟狀窩部，直徑約0.1～0.8 cm.有10例患兒瘺管細小、腹脹明顯、嘔吐頻繁、排便困難出現早，于新生兒期手術；19例患兒2～3個月出現排便困難和輕度腹脹，5例6個月后癥狀明顯即手術治療。術前28例做經瘺管直腸盲端造影，32例做彩超經肛穴處探查直腸盲端距肛穴距離。盲端距肛穴小于1 cm者29例；1.5～1 cm者5例。

1.2手術方法 會陰肛門成形術[1]患兒采用截石位或俯臥位，于肛穴處做一“X”切口，盡量多保留皮下組織，不損傷皮下血管網，于皮下淺層括約肌中心分開，找到直腸盲端，緊貼直腸先游離后壁及側壁，勿損傷恥骨直腸肌，前壁沿探針先游離瘺管及前壁(必要時先切開直腸盲端或注射生理鹽水后再行前壁游離)，勿損傷陰道壁.切斷瘺管近陰道側縫扎。游離后直腸自然脫出肛穴，最好達0.5 cm以上，做直腸盲端肌層皮下固定，“十”字切開直腸盲端與皮膚縫合。術后置肛管。

2 結果

術后患者肛周感染8例，1例會陰體感染，導致直腸陰道一穴肛。瘺管復發2例，觀察半年，1例再次手術。余患者均一期治愈。全組隨診6個月至7年，均無大便失禁及污便。33例無肛門狹窄。1例術后未堅持擴肛，7年后肛門狹窄繼發巨結腸，反復小腸結腸炎，死亡。

3 討論

先天性肛門閉鎖伴舟狀窩瘺多數屬低位肛門直腸畸形。直腸盲端通過恥骨直腸肌，肛門外括約肌發育較好，手術效果好。目前國內治療手術方法很多，包括會陰部瘺管后切開肛門成形術，會陰瘺管切除術、會陰肛門成形術，兩期會陰肛門成形術，球拍式切口瘺管剝除術等，各有優缺點。我院行會陰肛門成形術同期瘺縫扎術，效果理想。

盲端距肛穴小于1 cm者可采用截石位; 盲端距肛穴大于1 cm者可采用俯臥位(有利于加骶尾切口)。不切開會陰體，保留會陰體皮膚完整性，不會造成因會陰體切開瘢痕愈合對成年分娩的不利影響，更重要是避免了會陰體感染，消失，造成一穴肛局面，再次手術修復困難較大。

由于瘺管不做剝除，簡單游離切斷近陰道側縫扎，手術簡單、方便，尤其針對新生兒期患兒瘺管細、組織脆弱，可保護皮下血管網，減少皮下組織過多破壞，有利于瘺口修補成功。瘺管不切除亦符合目前瘺管及盲端有括約肌應保留的新觀點[2]。

經瘺管后切開肛門成形術[3]，比較簡單，但必須選擇瘺口粗大，年齡較大，瘺管上皮覆蓋好，直腸盲端靠近肛穴患兒，效果理想;對年齡小，尤其新生兒不適用，原因為術后易感染、會陰體消失、瘢痕化。

出現肛門回縮、會陰體消失致一穴肛，必須二次手術；二次手術操作十分困難。故一期手術成功十分重要。瘺管復發可以觀察半年，不好再手術。術后護理對于手術成功也是至關重要。全組患者，術后肛門感染率25%。加強肛門護理，術后晚進食對于控制肛門感染有一定作用[4]。

肛門狹窄是肛門術后遠期最主要并發癥。常規擴肛可以解決。擴肛時間多于術后2周開始，有肛周感染者適時延遲一周。本組一例患兒因未堅持擴肛致肛門狹窄引起繼發性巨結腸，反復小腸結腸炎，器官中毒損傷，以致衰竭死亡。故肛門術后隨診十分重要。

[1] 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學.2003年版.浙江科學技術出版社:832.

[2] 張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學.2003年版.浙江科學技術出版社:826.

[3] 黎介壽,吳孟超,劉貴林.小兒外科手術卷.人民軍醫出版社,1996:171.

[4] 金百祥.小兒外科學.寧夏人民出版社,1991:153.

118000 遼寧省丹東市婦女兒童醫院