惡性心律失常院前急救治療的研究

王蘭香 彭強 潘賽英 柯杰

惡性心律失常院前急救治療的研究

王蘭香 彭強 潘賽英 柯杰

目的對院前急救時在心肺復蘇、除顫基礎上聯合使用胺碘酮抗惡性心律失常進行研究。方法2008年1月至2011年6月急性心肌梗死(AMI)的患者共90例，對搶救結局以及胺碘酮引起的不良反應進行研究。結果90例患者中有80例經過積極搶救成功，其中39例予胸外按壓，氣管插管等心肺復蘇成功，41例經心肺復蘇無效，立即予電擊除顫，并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療，10例無效死亡。其中8例出現了不良反應，低血壓2例，心動過緩4例，房室傳導阻滯2例。低血壓患者經過升壓治療后，血壓恢復，其余患者經過對癥處理后，癥狀逐漸恢復。結論對出現惡性心律失常的患者在常規心肺復蘇、除顫的基礎上快速給予胺碘酮治療，能夠提高搶救成功率。

胺碘酮；惡性心律失常；院前急救；不良反應

惡性心律失常又稱致命性心律失常，主要表現為持續性室性心動過速和心室顫動,導致血流動力學發生改變，從而引起一系列癥狀，并最終導致心源性猝死[1]。發生該心律失常的患者長期表現為心力衰竭、冠心病、心肌病等。惡性心律失常的發病急劇，病情嚴重，若不采取積極措施，死亡率極高[2]。因此，對于有長期慢性心血管疾病的患者，當出現心肌梗死等病情惡化時，采取積極的措施，很有必要。我們在院前搶救心肌梗死患者中積累了一定經驗，敘述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年6月因胸痛呼救我院急診科的患者，經現場搶救診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的患者共90例，年齡范圍34～78歲，平均為(46.1±10.9)歲，其中男59例，女31例，從發病至搶救時間均在20 min～2 h。其中冠心病患者39例,心肌梗死患者35例,病毒性心肌炎患者13例,二尖瓣狹窄合并關閉不全5例,肺栓塞2例。

1.2研究方法 接到急救電話后，院前急救人員立即趕到現場進行施救工作，具體為：立即進行心電圖檢查，快速詢問病史及檢查癥狀，確診為AMI后予平臥位，吸氧，嗎啡鎮靜，建立靜脈通道，使用擴血管藥物等基礎治療。抗凝治療：腸溶阿斯匹林300 mg嚼服。持續監測生命體征變化如心律、脈搏、呼吸和血壓，嚴密監測生命體征異常情況，必要時行除顫和心肺復蘇。當出現有惡性心律失常情況時給予胺碘酮(法國賽諾菲)治療，具體為胺碘酮150 mg稀釋至10 ml于10 min靜脈注入。經過上述立即搶救措施后，將患者轉入我院急救中心繼續治療。并記錄患者搶救成功情況，以及胺碘酮引起的不良反應。

惡性心律失常診斷標準[2]：①單型性室性心動過速，心律230次/min以上；②室性心動過速，有進一步發展成室撲或室顫的可能；③室性心動過速出現血流動力學異常，患者表現為休克，心衰等；④多型性室性心動過速；⑤特發性心室撲動或心室顫動。

2 結果

2.1搶救結局 90例患者中有80例經過積極搶救，3 min內搶救成功,其中39例予胸外按壓，氣管插管等心肺復蘇成功，41例經心肺復蘇無效，立即予電擊除顫，并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療。10例患者經積極搶救如心肺復蘇和電擊除顫，注射腎上腺素等，均無效死亡。分析由于惡性心律失常，心力衰竭，血液循環衰竭時間較長，心腦等重要器官缺血時間較長死亡。

2.2不良反應情況 搶救成功的80例患者中有8例出現了不良反應，低血壓2例，心動過緩4例，房室傳導阻滯2例。低血壓患者經過升壓治療后，血壓恢復，其余患者經過對癥處理后，癥狀逐漸恢復。

3 討論

AMI發病急劇，病情嚴重，常出現心律失常，心源性休克等，這嚴重影響著患者的生命。據統計，AMI患者中有近95%的患者出現不同程度的心律失常[3]。原因考慮由于交感神經興奮，兒茶酚胺水平增高，心肌細胞生物電不穩定性，常表現在6 h內出現心律失常。其中以室性早博、室性心動過速、心室撲動和心室顫動較為常見，且病死率高。大部分的AMI患者死亡在1 h內發生，其中90%出現室顫這種惡性心律失常。因此，對于急救患者，特別是AMI等易引起心律失常的患者，早期干預，防止惡性心律失常的發生有重要意義。

綜合心電圖可以持續監測惡性心律失常的發生[4]。心臟疾病發病迅速,我們首先應對該類患者進行心電圖監護，以此作為心律失常的依據,并采取對癥處理，挽救患者生命。因此，綜合心電監護對指導醫護人員診斷疾病、了解病情及對癥治療方面，起著重要作用。本研究發現，院前醫護人員，到達現場后，立即進行心電圖監測，就是這個目的。

胺碘酮是常用的抗心律失常藥物，短期內給藥，可起到以下4種藥物作用：①競爭性受體阻滯；②鈣通道阻滯；③交感傳出纖維阻滯；④1a類藥物作用[5]。胺碘酮對于預防和控制惡性心律失常，特別是心肌梗死后的心律失常，有很好的效果，且對心肌有保護作用，可減少心肌梗死患者的死亡率。有研究發現，在心肌梗死的院前急救中，預防性應用胺碘酮藥物，不僅患者的惡性心律失常發生率明顯降低，而且減少除顫的次數，而且搶救成功率升高，較少出現不良反應[3，6，7]。廖文權對40例惡性心律失常患者，在心肺復蘇、電除顫的基礎上聯合胺碘酮藥物治療，33例患者搶救成功,7例搶救無效死亡，認為正確合理使用胺碘酮抗心律失常藥物是搶救成功的關鍵[8]。不僅如此，胺碘酮導致心律失常的可能性較其他抗心律失常藥物要小得多，導致尖端扭轉性室性心動過速的可能性低于同類藥物[9]。本研究觀察組預防性使用胺碘酮后，其惡性心律失常、除顫及死亡例數均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，也進一步證實了胺碘酮預防心肌梗死患者心律失常的效果。

胺碘酮相對于其他抗心律失常藥物來說，不良反應相對較少。主要有以下不良反應：①竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，并且阿托品不能對抗此不良反應；②其次是可引起房室傳導阻滯；③偶可出現Q-T間期延長伴扭轉性室性心動過速，該不良反應常發生在低血鉀或者是使用延長QT間期的藥物；④以上不良反應多發生在胺碘酮使用劑量過大，或是低血鉀患者，遇到此情況時，應立即停藥或不使用胺碘酮藥物，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療。同時糾正低血鉀，扭轉性室性心動過速發展成室顫時可用直流電轉復。該藥物的半衰期較長，不良反應常持續約5～10 d。本研究觀察組預防性給予胺碘酮治療，有8例出現了不良反應，頭暈乏力3例，低血壓1例，心動過緩4例，房室傳導阻滯1例。低血壓患者經過升壓治療后，血壓恢復，其余患者經過對癥處理后，癥狀逐漸恢復。

總之，惡性心律失常在臨床中特別是院前急救中，較常見，且病死率極高。對于可能出現惡性心律失常的搶救患者，預防性給予胺碘酮治療，減少惡性心律失常的發生，減少死亡率，有重要意義。

[1] 王波.危重心律失常的臨床觀察與急救護理.中國實用醫藥,2011，6(5):207-208.

[2] 畢立雄,張黔.70例心律失常的門診急救措施.中國實用醫藥,2009，4(32):82-83.

[3] 張冀軍,路建設,史紅偉.胺碘酮在急性心肌梗死院前急救中預防性應用的研究. 內科急危重癥雜志，2009,15(3)：148-163.

[4] 馮庚.危重癥社區現場急救系列講座-急性心肌梗死合并心律失常的院前急救.中國全科醫學,2007，10(4):342-343.

[5] 陶鳳英.急性心肌梗死并發嚴重心律失常患者的急救與護理.醫學信息(中旬刊),2011，24(3):1109.

[6] Au WY， Ms SY， Cheng VC， et al. Disseminated zoster, hyponatraemia, severe abdominal pain and leukaemia relapse: recognition of a new clinical quartet after bone marrow transplantation. Br J Dermatoi，2003，149(4)：862.

[7] Abe T， Takaue Y， Okamoto Y， et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (Siadh) in children undergoing high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation. Pediatr Hematol Oneol,1995,12(4):363-369.

[8] 廖文權.惡性心律失常院前急救治療的效果觀察.當代醫學，17(16)：17-18.

[9] 樂凌，王志凱，聶凌.用QT問期離散度監測充血性心力衰竭患者使用抗心律失常藥物致心律失常的研究.中國危重病急救醫學，1999，11(7)：427.

518000 深圳羅湖人民醫院急診科(王蘭香 彭強 柯杰);深圳南山人民醫院腫瘤科(潘賽英)