200例腰大池穿刺持續引流術后并發癥的臨床分析

趙 剛 張 義 王 宇 孫繼程 楊承國鐵法煤業集團總醫院，遼寧鐵嶺 112700

腰大池穿刺持續引流(LCDF，Lumbar Continuous Drainge of Fluid)是通過持續體外引流蛛網膜下腔異常的腦脊液以及穩定維持顱內壓力在相對較低狀態，同時輔以鞘內注射藥物而達到治療目的。具有療效確切，操作簡單安全，帶管時間較長，且可動態觀察腦脊液的特點，正廣泛的應用在神經外科臨床,國內三甲醫院均有大量病例報道證實其科學、安全、有效、可行[1-6]。但關于LCDF 術后并發癥報告較少[7-9]。為總結LCDF 術后并發癥及其臨床預防經驗，該院于2009年1月—2012年12月開展此項目，該研究通過對200例行LCDF 患者進行回顧性分析，查找其并發癥并總結預防經驗，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組200例患者為該院神經外科收治的并行LCDF的住院患者。男117例。女83例。年齡：18～86歲。疾病種類：11例顱內感染，19例腦脊液及術口漏，52例顱內病變手術后，24例術后殘血引流，78例蛛網膜下腔出血（SAH），16例交通性腦積水。

1.2 手術方法

取患者側臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大。穿刺部位選腰2～3或腰3～4或腰4～5 椎間隙處。消毒后，局部麻醉,用硬膜外穿刺針或專用腰大池穿刺針穿刺,用左手指固定皮膚，右手持針從穿刺點取垂直于脊背面稍向頭位傾斜方向刺入，當過黃韌帶和硬脊膜時可以感覺阻力變小（兩次落空感），即進入了蛛網膜下腔（腰大池），緩緩的拔出針心，當腦脊液流出后，測初壓,如果壓力>2.67 kPa，則要快速滴人20%甘露醇250 mL，然后將硬膜外管置入蛛網膜下腔間隙內約7～12 cm，邊推進硬膜外管邊拔出穿刺針,使腦脊液呈流通狀態且無神經根刺激癥狀,將硬膜外管粘貼于患者一側腋中線或者沿中線至頸部,末端接連接器及三通延長管且與引流袋連接,把引流袋懸吊于床旁,固定好引流管的各個連接處,組成封閉引流系統。2011年后該院已使用一次性專用腰大池引流裝置，使手術更加方便，快捷，成功率高，并發癥較前明顯減少[10]。

2 結果

該組200例患者并發癥共11種，43例，出現率21.5%。除外穿刺失敗因素共31例，出現率15.5%。具體如下：①穿刺失敗12例；②誘發腦疝2例；③感染5例；④引流管不通暢，堵塞8例；⑤引流管脫落斷開3例；⑥.顱內血腫1例；⑦低顱內壓4例；⑧顱內積氣1例；⑨神經根刺激癥狀5例；⑩穿刺點腦脊液漏1例；輥輯訛異物殘留1例。

3 討論

國內外許多學者臨床應用LCDF 治療神經系統疾病已取得滿意療效[1-6]。正常生理情況下,成人腦脊液生成速度為0.3～0.5 mL/min(約20 mL/h)，可產生腦脊液約400～500 mL/d[10]。LCDF能夠持續將不正常的腦脊液引流至體外,能使蛛網膜顆粒被堵塞、腦水腫反應和蛛網膜下腔粘連減少,可有效預防血管痙攣和急性腦積水的發生，同時可緩慢降低顱內壓,刺激腦脊液分泌,使新分泌的腦脊液起到良好稀釋以及沖洗作用,有效防止顱內諸因素的惡性循環,使其向良性循環方向發展[6]。LCDF 簡便、持久、微創、閉式、穩壓、充分引流是其最大的特點。但應用此技術可誘發腦疝等嚴重后果,且過度引流可造成蛛網膜下腔塌陷,異常腦脊液不能被沖洗掉，顱內壓低時腦脊液分泌增多,吸收減少,可能誘發腦積水[9]。其禁忌癥：①有腦疝征象者；②顱內壓明顯增高者，顱內壓不均衡；③穿刺部位皮膚軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質破壞者；⑤全身嚴重感染(敗血癥)、休克或瀕于臨床休克者；⑥高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時，腰穿術后易使病情惡化甚至呼吸停止；⑦腦脊液循環通路梗阻原因未去除；⑧凝血功能障礙。關于LCDF的并發癥報道不多，本組患者并發癥共11種，43例，出現率21.5%。除外穿刺失敗因素共10種，31例，出現率15.5%。嚴格來講穿刺失敗不屬于術后并發癥，本組失敗率為6%，年輕醫生失敗率遠高于此，使患者得不到有效治療，因此如何提高穿刺成功率成為治療的關鍵。成功經驗：相對臥硬板床，正確的手術體位是成功的關鍵（側臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大，必要時由助手固定），穿刺部位首選腰2～3或腰3～4次選腰4～5 椎間隙，熟悉局部解剖層次，鎮靜、排痰，防緊張，躁動，嗆咳，先用手指固定穿刺部位皮膚再進針，保持正確的進針方向（垂直脊背面稍向頭位傾斜的方向刺入），靈活捻轉、上下、左右、深淺調整穿刺針，避免或減少家屬的圍觀，減輕術者壓力，反復實踐不斷總結，培養良好的“手感”，力爭達到“一針見水（腦脊液）”的水平。該組并發腦疝率雖僅為1%，但是最嚴重的并發癥，可危及患者生命，必須千方百計加以避免。臨床經驗：準確把握適應癥，無禁忌癥。對顱內壓＞3.0 ka，顱內壓再突然增加的因素未解除，梗阻性腦積水，腦疝未完全糾正，骨窗張力較高，CT 示彌漫性腦腫脹，環池顯示不清，高血壓未得到有效控制，不能除外動脈瘤，后顱窩病變未開顱或幕上未減壓者應做為相對禁忌癥[3]。嚴密觀察生命指征、意識、瞳孔，通過調整引流瓶高度（引流瓶位于外耳門上方10～15 cm，三腔管閘門控制引流總量（150～350 mL/d）,控制流量及流速（5～15 mL/h，2～5滴/min）。顱壓較高時配合使用脫水劑，積極消除引起顱內壓急劇變化的因素，躁動較重時給予鎮靜，控制病人咳嗽，保持呼吸道及大小便通暢，翻身、叩背、吸痰、改變體位時暫時關閉引流。穿刺時發現顱壓力很高者，停止置管。本組2例并發腦疝患者因發現及時，搶救得當，最終治愈，否則后果不堪設想。該組顱內感染出現率為2.5%，雖不算高但其后果嚴重，治療困難，尤其對非感染患者極易產生醫療糾紛。由此可見，LCFD 即是治療顱內感染的有力武器也可以導致感染，必須高度重視。臨床經驗；應嚴格無菌技術，尤其是皮膚的消毒，系統密閉情況下操作，置管后用無菌膜隔離污染源，嚴防逆流，是預防顱內感染最重要的手段。應當注意引流管各個連接處的固定，避免發生意外脫出及穿刺點的消毒，必要時進行引流管沖洗，嚴格規定置管引流時間，定期進行腦脊液常規生化檢查，一旦達到治療效果應立即拔管。大部分患者留置時間為1 周左右，一般不超過2周，最長不超過1個月。每天對腦脊液的量和顏色進行觀察，看是否有沉淀，密切觀測生命體征以及有無頭痛、肢體活動障礙、嘔吐、頸部抵抗感等。常規使用可通過血腦屏障的抗生素，顱內感染患者保持引流通暢且充分引流。引流管不通暢（引流量低于100 mL/d），堵塞，脫落，斷開共11例，發生率不低。要求術者置管確切，深度足夠。整個裝置固定可靠，避免粗暴操作，防引流管道的扭曲、折疊，拉斷，定期抽吸沖管。密切觀察流通狀態，必要時更換導管或更換間隙再行LCFD，最好使用一次性專用裝置。控制引流量及速度，避免引流過度，可防止顱內血腫，低顱壓及氣顱并發癥。若有神經根刺激癥狀，可視情況對癥處理，通常在拔管后癥狀可自行消失。在1 周內拔管的患者，局部壓迫5 min，無菌紗布覆蓋。若長于1 周拔管，通常要求無菌狀態下對引流管引起的竇道縫合1～2針可防止穿刺點腦脊液漏的發生。該組有1例異物殘留，考慮為銳利針頭切斷引流管頭端所致，并產生了醫患矛盾，大家引以為戒。切記術者穿刺不順利拔引流管費力時，導管要與穿刺針一同拔出，以防頭端斷裂殘留體內。綜上所述，LCFD 術后并發癥并不少見，影響療效，甚至危及生命，積極預防，意義重大。相信在大家的共同努力下，術后并發癥必將得到有效控制，使LCFD 更好的發揮其臨床治療作用。

[1]吳貴平，曾文勝，沙龍金,等.持續腰大池引流在顱內動脈瘤栓塞術后的臨床觀察分析[J].醫護論壇,2011,8(l8):190-191.

[2]苗治國，呂聰枝，趙高峰.腰大池引流與腦脊液置換治療SAH 的療效比較[J].中國中醫藥咨訊,2011,5(3):230-231.

[3]蔣泳，吳佩濤,孫榮君,等.腰大池持續引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后的應用[J].中國臨床神經外科雜志，2011,4(16):242-243.

[4]程啟龍，宋國紅，朱廣廷，等.腰蛛網膜下腔置管持續引流在神經外科的應用研究[J].中華神經外科雜志，2007，23(1)：54-55.

[5]方治強，嚴億軍，謝軍，等.腦室外引流術腰大池引流術治療自發性腦干出血17例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志，2010,9(4):363-364.

[6]Klimo P Jr，Kestle JR，MacDonald JD，et al.Marked reduetion of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage lJ1[J].J Neuro-surg，2004，100(2)：215-224.

[7]李洪榮，王靜.腰大池持續引流治療開顱術后合并顱內感染腦脊液漏的臨床分析[J].河南外科學雜志，2005，11(3)：56-57.

[8]韓俊鋒,楊衛山.腰大池持續引流治療顱內感染32例療效分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2011,8(l4):1157-1158.

[9]Kasuva H，Shimizu T，Kagawa M.The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients[J].Neurosurgery,1991,28(1)：56-57.

[10]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].湖北：科學技術出版社,2010，04:169-170.