經陰道病灶切除術在剖宮產瘢痕妊娠中的應用

郭永利

經陰道病灶切除術在剖宮產瘢痕妊娠中的應用

郭永利

目的探討經陰道病灶切除術在剖宮產術后瘢痕妊娠中的臨床療效。方法從2010年2月至2013年2月本院救治的瘢痕妊娠中選擇22例患者行經陰道病灶切除術，并觀察其手術時間、術中出血量、術后陰道流血量，血HCG下降的時間。結果22例患者中除1例患者術中膀胱損傷同時行膀胱修補術外，其余患者均一次性手術成功，手術時間(50±20) min、術中出血(100±50)ml、術后出血(50±20)ml、血HCG下降的時間(25±8)d，療效顯著。結論在剖宮產瘢痕妊娠中經陰道病灶切除術手術時間短、出血少、損傷小、療效確實，不失為微創手術的選擇之一。

瘢痕妊娠；經陰道病灶切除；術中出血；臨床療效

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月至2013年2月在本院就診的CSP共49例，選取22例患者行經陰道病灶切除術，患者中均為首次剖宮產，術后2～8年，停經40～80 d，年齡22～36歲，其中7例為陰道少量流血來院就診，經B超發現并診斷為CSP，其余15例患者為早孕檢查或外院檢查時發現。

1.2選擇病例標準 ①為首次剖宮產，且為子宮下段橫切口。②孕周<3月，病灶直徑<6 cm。③無經陰道子宮肌瘤剔除及卵巢囊腫剝除史。④孕囊未破裂或子宮大出血。⑤患者拒絕保守治療或要求手術治療。

1.3手術方法 采用腰硬聯合麻醉。患者取膀胱截石位，常規消毒陰道及宮頸，于宮頸3點及9點各注射1/10000腎上腺素溶液5 ml(高血壓禁用)，在陰道橫溝處環形切開陰道前壁及陰道宮頸附著處，用剪刀銳形分離膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，游離并上推膀胱，暴露子宮下段及瘢痕病灶，結扎雙側子宮動脈下行支，切除孕囊及周圍瘢痕組織，修補子宮切口，無明顯出血后縫合陰道前壁。

1.4觀察指標 ①手術時間。②術中出血量。③術后出血量。④術后血HCG下降的時間。

2 結果

22例患者除1例患者術中膀胱損傷同時行膀胱修補術外，其余患者均一次性手術成功，手術時間(50±20)min、術中出血(100±50)ml、術后出血(50±20)ml、血HCG下降的時間(25±8)d，療效顯著。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠普遍認為與子宮內膜損傷、子宮切口愈合不良有關，經陰道彩超是診斷CSP的主要手段，敏感性可達85.1%[1]，其診斷依據：①宮頸管空虛。②宮腔空虛。③孕囊位于子宮峽部前壁，且與膀胱之間的肌層組織菲薄或缺損。④子宮前壁連續性中斷。有學者將CSP分為3型：瘢痕處肌層內孕囊型；瘢痕處及宮腔內孕囊型；包快型。有助于鑒別診斷。其治療方式：藥物保守治療+清宮術；宮腹腔鏡手術；開腹病灶切除等[2]。其中尤以宮腹腔鏡手術為安全、有效，且住院時間短、恢復快，成功率95%～100%[3]。但宮腹腔鏡在基層醫院受器械及操作原因，使用較為局限；開腹病灶切除因損傷大，不易受患者接受，因此探討經陰道病灶切除術，不失為一種可選擇方式。本研究對22例患者成功地實施了經陰道病灶切除術，且出血少、損傷小、恢復快、住院時間短，同時不需要特殊器械，深受患者及家屬歡迎。但手術前必須做好病例的篩選，對于2次以上剖宮產或有陰道手術史，因粘連嚴重，易損傷膀胱及輸尿管，不宜采用該術式；另外，孕周>3月，包快直徑過大，術中視野不清，也不宜采用經陰道手術。同時術中需仔細解剖，認真辨別膀胱與宮頸、陰道前壁的關系，以銳性分離為主，充分暴露子宮下段及病灶是手術成功的關鍵；若瘢痕及病癥較寬，修補不滿意，為減少術后陰道流血，宮腔及子宮下段可壓迫水囊止血。總之，對CSP治療應根據個體化選擇合適的治療方案，以損失小、患者安全為宗旨。經陰道病灶切除對剖宮產瘢痕妊娠因其微創的特點不失為一種較好的選擇之一。

[1] 袁巖,戴晴,蔡勝,等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值.中華超聲影像學雜志,2010,4(19)：321-324.

[2] 劉永紅，高凌雪，劉振紅. 子宮瘢痕妊娠治療進展.現代婦產科進展，2012，21(6)：484-486.

[3] 陳玉清，常亞杰，馮劭婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創外科雜志，2012，12(2)：112-114.

562400 貴州省興義市黔西南州人民醫院婦產科

剖宮產瘢痕妊娠(ceasarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠，隨著我國剖宮產率的升高，CSP發病呈逐漸上升趨勢。貴州省興義市黔西南州人民醫院婦產科對在2012年2月至2013年2月在本院就診的CSP病例中選取了22例患者行經陰道病灶切除術，取得了良好的療效，現報告如下。