腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)

戴少華 胡漢華 葛清萌 丁云

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)

戴少華 胡漢華 葛清萌 丁云

目的討論腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)(LVHR)的安全性及有效性。方法回顧性分析本院自2010年7月至2012年11月收治的35例LVHR患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間55～97 min，平均76 min，出血量少，術(shù)后腹壁血清腫3例，補(bǔ)片區(qū)疼痛4例，無傷口、補(bǔ)片感染、無腸梗阻等并發(fā)癥。隨訪3～25月，無病例復(fù)發(fā)。結(jié)論LVHR是一種安全有效、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快的治療方式。

切口疝；腹腔鏡；修補(bǔ)術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 本組35例，其中男性15例，女性20例，年齡37～68歲，平均47.4歲。其中結(jié)、直腸癌手術(shù)15例，胃癌手術(shù)7例，婦科、產(chǎn)科手術(shù)8例，闌尾手術(shù)5例。伴發(fā)糖尿病者5例，肥胖者13例。切口疝環(huán)的直徑約3.7～12 cm，平均6.7 cm。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中小切口疝(疝環(huán)最大距離<3 cm)3例,中切口疝(疝環(huán)最大距離3～5 cm)18例，大切口疝12例(疝環(huán)最大距離3～10 cm)，巨大切口疝2例(疝環(huán)最大距離>10 cm)。

1.2修補(bǔ)材料 補(bǔ)片是由單絲聚丙烯和e-PTFE聚四氟乙烯構(gòu)成的復(fù)合補(bǔ)片；e-PTFE交疊裙邊，防止補(bǔ)片邊緣與組織粘連；獨(dú)有記憶彈力環(huán)設(shè)計(jì)，保證補(bǔ)片在腹腔內(nèi)自動(dòng)展平，降低復(fù)發(fā)率；獨(dú)有插袋結(jié)構(gòu)，方便開放術(shù)中用釘槍固定補(bǔ)片。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前了解患者既往史特別是手術(shù)史、完善B超，CT等檢查，同時(shí)對(duì)伴發(fā)糖尿病、冠心病及高血壓等疾病者，行全身系統(tǒng)治療。術(shù)前禁煙、酒，并進(jìn)行呼吸練習(xí)。

1.4手術(shù)方法 本組35例均行LVHR(腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)IPOM)。全身麻醉，3孔操作法。首先探查腹腔，對(duì)于粘連嚴(yán)重者，不強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)。定位疝囊，分離周圍的粘連帶，暴露疝環(huán)，回納疝內(nèi)容物，充分游離疝環(huán)周圍3～5 cm。測(cè)量疝環(huán)缺損大小，選擇合適的補(bǔ)片。在補(bǔ)片與腹壁相應(yīng)投影做好標(biāo)記，將補(bǔ)片送入腹腔。將補(bǔ)片防粘連面朝向腹腔，根據(jù)先前的標(biāo)記定位固定補(bǔ)片。再用疝釘固定補(bǔ)片，先固定內(nèi)環(huán)，固定在疝環(huán)處，再外環(huán)固定于補(bǔ)片邊緣，間距約1 cm。關(guān)腹，不放置引流管，術(shù)畢。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌素2～3 d，切口疝處腹帶加壓固定包扎。術(shù)后嚴(yán)格觀察患者切口有無紅腫、疼痛、腹脹等不適。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均在腔鏡下順利完成。平均手術(shù)時(shí)間76 min，術(shù)后臥床1～3 d，1～2 d通氣。術(shù)后3例復(fù)查B超示腹壁血清腫，局部壓迫后自行吸收。另4例訴補(bǔ)片區(qū)疼痛，無傷口、補(bǔ)片感染、無腸梗阻等并發(fā)癥。隨訪3～25月，無病例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹壁切口疝多發(fā)于切口感染者，一期愈合的切口出現(xiàn)切口疝的幾率<1%，而對(duì)于切口感染者則達(dá)10%[4]。切口疝好發(fā)的切口類型是前腹壁縱行切口，而對(duì)于多次腹部手術(shù)者，腹壁受損較嚴(yán)重，切口疝的發(fā)生率大大提高。糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不足、高腹壓者、年老體質(zhì)弱者等均是切口疝的高危因素。

切口疝微創(chuàng)手術(shù)方法主要有兩種，即經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(IPOM)。TAPP是把補(bǔ)片置入于腹膜前間隙，其缺點(diǎn)在于只能修補(bǔ)中小切口疝，但其使用普通的補(bǔ)片，整體治療費(fèi)用較低。IPOM是把補(bǔ)片放置入腹腔內(nèi)，其缺點(diǎn)在于必需使用防粘連復(fù)合補(bǔ)片，價(jià)格較高，其安全性及復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，所以IPOM是LVHR的主要方式。

LVHR的適應(yīng)證相對(duì)較廣，適用于大部分的腹壁缺損，一般缺損<20 cm且能耐受腹腔鏡手術(shù)者均可。LVHR絕對(duì)禁忌證是腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重及無法耐受手術(shù)者。

本組病例均行IPOM術(shù)，術(shù)中難點(diǎn)在于尋找和分離疝囊及周圍的粘連帶，分離過程中應(yīng)注意對(duì)腸管的保護(hù)，以防腸道損傷或由于電燒導(dǎo)致的遲發(fā)型腸損傷。術(shù)后有3例發(fā)生腹壁血清腫，考慮是術(shù)中粘連嚴(yán)重致分離創(chuàng)面較大、滲血較多等原因。

術(shù)中分離疝環(huán)時(shí)注意至少要分離至疝環(huán)邊緣周圍3～5 cm。術(shù)中在腹腔鏡下觀察結(jié)合腹壁外定位的方式來測(cè)量補(bǔ)片的大小，要求補(bǔ)片大小要超過疝環(huán)邊緣5 cm。

對(duì)于補(bǔ)片的固定，目前有兩種方法，一是腹壁吊線固定，二是疝釘固定。本組病例均采用疝釘固定，除有4例患者感覺補(bǔ)片區(qū)疼痛外，其余均無明顯異物感。補(bǔ)片區(qū)疼痛考慮是補(bǔ)片固定張力引起的。但疝釘?shù)氖褂靡泊嬖跔?zhēng)議，較多報(bào)道疝釘間距為1.5～2.0 cm，以防補(bǔ)片與腹壁間存在間隙，避免腸管或網(wǎng)膜夾入間隙而導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[5]。

切口疝患者術(shù)后使用腹帶加壓固定3～6月，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)及可能增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，以防切口疝復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后回訪3～25月，無病例復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

[1] 姚琪遠(yuǎn), 陳浩, 丁銳, 等. 腹腔鏡下切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志，2006, 26(11):438-440.

[2] Meredith M. Laparoscopic repair of inguinal and incisional hernias. Am Surg, 2011, 77:389-400.

[3] 李基業(yè), 馬頌章. 腹壁切口疝手術(shù)治療方案. 腹部外科,2004, 17(1)： 64.

[4] 陳建民，張雷，賀志寬，等.腹壁切口疝病因及手術(shù)治療探討.國際外科學(xué)雜志, 2011, 38(9):580-581.

[5] 臧潞，李健文，毛志海，等. 腹腔鏡完全腹膜外與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用對(duì)照分析.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(10)：611-613.

430200 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院普外科

切口疝是腹部手術(shù)后較多見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率2%～11%[1]。保守治療無法治愈，只能手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是將疝囊直接縫合，但復(fù)發(fā)率高,約30%～50%,根本原因是張力性修補(bǔ)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)張，LVHR已逐漸得到推廣認(rèn)可。武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院2010年7月至2012年11月采用LVHR 35例，現(xiàn)報(bào)告如下。