經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折

于滿秋 侯仁平

經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折

于滿秋 侯仁平

目的 探討兒童股骨髁上骨折的治療方法。方法 采用經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折39例并隨訪。結(jié)果 本組39例經(jīng)術(shù)后X線片示解剖復(fù)位35例,近解剖復(fù)位4例。均牢固固定。針孔未發(fā)生繼發(fā)感染, 術(shù)后8個(gè)月復(fù)查39例骨折均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論 經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折具有損傷小、愈合快、不損傷骨骺、避免二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn), 是一種較為實(shí)用的治療方法。

股骨髁上骨折治療；經(jīng)皮穿針；兒童；臨床研究

股骨髁上骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折, 因兒童股骨髁上解剖特點(diǎn)的特殊性, 在治療上存在一定難度, 選擇合適的內(nèi)固定及手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。山東省文登整骨醫(yī)院自2005～2010年采用經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折39例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例,男25例,女14例。年齡3～14歲,平均8.6歲。交通事故傷26例, 高處墜落傷12例,重物壓砸傷1例。均為單側(cè)新鮮閉合骨折。骨折按AO分類法［1］：A2 8例, A3 5例, B2 3例, C1 8例, C2 5例。無(wú)血管及神經(jīng)損傷。均采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)要點(diǎn) 采用全身麻醉或硬膜外麻醉, 患者仰臥位, 患肢屈膝45°, 兩助手分別持大腿近段及小腿上段對(duì)抗?fàn)恳m正骨折端重疊移位, 術(shù)者根據(jù)骨折類型在骨折端行手法復(fù)位恢復(fù)股骨下段力線, 一般先糾正前后移位, 后糾正側(cè)方移位, 兩助手維持牽引, 用骨鉆帶動(dòng)直徑2.0～2.5 mm克氏針于股骨外髁骺線上方進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端, 注意避免損傷骨骺, 通過(guò)骨折線后突破于骨折近端對(duì)側(cè)皮質(zhì), 同法于股骨內(nèi)髁打入另一枚克氏針交叉固定, 手法檢查骨折端穩(wěn)定情況, C型臂X光機(jī)透視下觀察骨折對(duì)位對(duì)線及克氏針位置, 滿意后將針尾剪短折彎留于皮下, 無(wú)菌包扎, 石膏夾外固定。

1.2.2 術(shù)后治療 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d, 術(shù)后麻醉消退后開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng), 3～4周后根據(jù)X線片示骨折愈合情況去除外固定并行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉, 術(shù)后6～8周骨折愈合拔除克氏針。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能按Kolmert評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］,優(yōu)：膝可伸直, 屈曲＞120°, 無(wú)畸形, 無(wú)痛, 無(wú)肢體縮短。良：膝可伸直, 屈曲90°～120°, 膝內(nèi)、外翻＜ 5°, 微痛, 無(wú)需服用藥物緩解, 肢體短縮＜1 cm。可：膝伸直喪失＞10°, 屈曲60°～90°, 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻5°～10°, 微痛, 偶需藥物緩解, 肢體短縮1～2 cm。差：膝關(guān)節(jié)屈曲＜60°, 內(nèi)或外翻＞10°, 需常規(guī)用藥鎮(zhèn)痛。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組39例根據(jù)術(shù)后X線片示解剖復(fù)位35例,近解剖復(fù)位4例。均牢固固定。針孔未發(fā)生繼發(fā)感染,術(shù)后7～10 d全部甲級(jí)愈合。術(shù)后8個(gè)月復(fù)查X線片39例骨折均達(dá)到骨性愈合。愈合時(shí)間最長(zhǎng)10.5個(gè)月, 最短3個(gè)月,平均5.9個(gè)月。本組均獲隨訪, 隨訪時(shí)間10～18個(gè)月, 平均13.8個(gè)月。按上述療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定, 優(yōu)30例, 良7例, 可2例, 差0例。無(wú)內(nèi)固定失敗病例。

3 討論

兒童股骨遠(yuǎn)端骨骺尚未閉合, 它是人體內(nèi)最大及生長(zhǎng)最活躍的一個(gè)骨骺-骺板單位, 股骨髁上骨折保守治療的困難在于復(fù)位并維持復(fù)位位置, 各類外固定僅適用于少數(shù)嵌入型骨折的治療, 絕大部分患者需要行牽引復(fù)位, 并維持牽引至骨折臨床愈合(通常為8～12周), 或在骨折纖維愈合后改用石膏管型或支具固定［3］。Salter RB等［4］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)固定超過(guò)4周, 就會(huì)發(fā)生退行性改變, 從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬。Johnson［5］等比較16組病例, 內(nèi)固定組優(yōu)良率明顯高于保守治療組。因此盡管兒童骨折愈合的時(shí)間短, 但手術(shù)治療仍是最好的選擇。但由于兒童股骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn), 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)因臨近骨骺, 內(nèi)置物難以選定, 且手術(shù)切開(kāi)操作,損傷較大, 必然會(huì)破壞骨膜及局部血液循環(huán),影響愈合時(shí)間,發(fā)生感染等并發(fā)癥的幾率增加。

采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定, 可避免因手術(shù)帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。采用兩枚克氏針交叉固定, 在骨折端形成了一個(gè)穩(wěn)定的三角, 利用骨折端兩側(cè)堅(jiān)固的骨皮質(zhì)及克氏針的彈性將骨折端卡緊, 在增加了穩(wěn)定性的同時(shí), 亦防止旋轉(zhuǎn), 減少了骨折端成角、短縮移位的可能。克氏針內(nèi)固定因其周徑小而對(duì)骨骺的干擾降低到最低程度, 患肢因骨骺損傷過(guò)度生長(zhǎng)發(fā)生率低, 一般不會(huì)導(dǎo)致骨骺早閉, 并且不加重局部軟組織損傷,減少了局部粘連。鋼針交叉固定相對(duì)牢靠允許早期開(kāi)始功能鍛煉, 避免了膝關(guān)節(jié)的功能障礙［6］。

對(duì)于治療兒童股骨髁上骨折時(shí)易出現(xiàn)的骨骺損傷、內(nèi)固定失效等問(wèn)題, 進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇、克氏針的固定部位是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)前觀察X線片, 了解遠(yuǎn)折端斷面與骨骺線的距離, 術(shù)中進(jìn)針前應(yīng)用C型臂X光機(jī)透視定位可增加手術(shù)的準(zhǔn)確性。由于股骨髁上部位是股骨髁部至股骨干的連接部,干骺端擴(kuò)大, 尤其是在內(nèi)側(cè)構(gòu)成膝關(guān)節(jié)寬大的負(fù)重面, 克氏針在通過(guò)骨折線后不易準(zhǔn)確固定于近端對(duì)側(cè)皮質(zhì), 或者固定點(diǎn)距骨折端較近, 力臂偏短, 達(dá)不到固定的要求, 故在克氏針進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端后, 應(yīng)極力減小克氏針與股骨縱軸之間的角度, 以求獲得較長(zhǎng)的固定力臂, 使骨折端更加穩(wěn)定。但是,因成人及體重較大的兒童肌肉發(fā)達(dá),克氏針無(wú)法承受大腿肌肉強(qiáng)大拉力,易發(fā)生固定失敗, 因此, 此方法不適用于成人及體重較大的兒童股骨髁上骨折。

經(jīng)皮穿針治療兒童股骨髁上骨折具有損傷小、愈合快、不損傷骨骺、避免二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn), 是一種較為實(shí)用的治療方法。

［1］ 榮國(guó)威,翟桂華,劉沂, 等.骨折內(nèi)固定.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1995:81-112.

［2］ Kolmert L,Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults. Acta Orthop Scand, 1982,53(6):957-962.

［3］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 918.

［4］ Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. An experimental investigation in rabbit. J Bone Joint Surg Am,1980,62(8):1232-1237.

［5］ Johnson KD, Hicken G. Distal femoral fractures. The Orthopedic Clinics of North America,1987,18(1):115-117.

［6］ 羅永忠,聶林,孫磊.四肢長(zhǎng)骨骨折的鋼板內(nèi)固定.中國(guó)矯形外科雜志, 2003, 11(2):124-125.

264400 山東省文登整骨醫(yī)院