加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折1 6例分析

張輝革 閆 峰 段曉峰

北京豐臺醫院骨科，北京 100070

隨著我國逐步進入老齡化社會，骨質疏松患者呈逐漸增加趨勢，由此引起的骨折亦迅速增加，這其中包括肱骨近端骨折的患者。本院2002年1月～2012年8月收治肱骨近端骨折患者16例，給予切開復位鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內固定治療，平均隨訪 36個月，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，男6例，女10例，年齡51～73歲，平均63歲；左側7例，右側9例，均為閉合性骨折；其中，生活傷12例，車禍傷4例。合并慢性內科疾病11例，其中，冠心病8例，高血壓6例，糖尿病3例，肺部疾病4例。傷后至手術時間4～20 d，平均6 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折6例。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者平臥于手術臺上，右肩墊高，常規碘酒、酒精行術區消毒，鋪無菌巾單。取左肩關節前內側弧形切口，長約12 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層，沿三角肌及胸大肌間隙進入，找到并保護頭靜脈，向外側掀開三角肌，向內拉開胸大肌，術中見肱骨外髁頸骨折。仔細復位外髁頸骨折部位，暫用2枚克氏針固定后在外側上LCP鋼板，螺絲釘固定鋼板，拔除克氏針，活動右肩關節見骨折固定穩定。生理鹽水沖洗后，檢查無出血，清點紗布器械無誤，縫合術口，放置膠管引流。包扎術口，右上肢屈肘懸吊固定。

1.3 術后處理

術后給予常規預防感染治療，患肢以三角巾懸吊于胸前，平臥時用軟枕墊高患肩以減輕疼痛。術后觀察引流液情況，術后第2天若引流液＜50 ml，則拔除引流管。術后1～2 d開始進行肘關節、腕關節以及手部的主動活動，肩部鐘擺樣鍛煉及前屈外旋鍛煉。待復查X線片出現骨折愈合跡象后，方行主動功能鍛煉，方法是仰臥位下主動前屈，后逐步在坐位及站位下進行。至第4周時加做外展鍛煉，并重復前屈、后伸、內收練習，逐步加強肩關節活動度。功能鍛煉不能急于求成，尤其是對于年老的患者，應該逐漸加大活動量。通過定期復查，骨折逐漸趨于穩定，患者全身情況日漸轉好，可以逐部加強功能鍛煉，鼓勵患者進行上肢外展及外旋鍛煉，主要加強活動范圍和力量鍛煉，上肢倚靠于墻上，用力加強前屈，伸展肩關節。3個月后可以開始力量鍛煉。

1.3 評定標準

根據Neer評分，評分為百分制，其中，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分；90～100分為優，80分～為良，70分～為可，＜70分為差。

2 結果

本組16例患者，手術時間2.0～3.5 h，平均2.5 h，失血量 200～400 ml，平均 300 ml。 術后隨訪 3～12個月，平均 9個月，均獲得骨性愈合，愈合時間12～16周。16例患者功能評價：優10例，良4例，差2例，優良率為87.5%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點

肱骨近端骨折包括肱骨大結節骨折、肱骨上端骨垢分離或肱骨解剖頸骨折等，其中以肱骨外髁頸骨折最多。肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[1]，隨著人口逐漸老齡化，該種骨折在逐步增加。研究證實85%的肱骨近端骨折移位不明顯，通過保守治療即可，另有15%較復雜的肱骨近端骨折，在診斷和治療上仍有不同意見。肱骨近端骨折是老年人群發病率最高的骨折，臨床研究證實肱骨頸部是肱骨近端最薄弱部位，此處骨密度和機械強度分別是肱骨頭部的1/2和1/3[2]。由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖學特點，影響肱骨近端骨折的因素還要考慮到諸如有無骨質疏松、患者年齡及性別、骨骼的質量、骨折的類型及有無內科并發癥等因素，以上因素使該型骨折治療難度增加。在解剖學上，肱骨近端的血液供應對于肱骨頭的存活非常重要，旋肱前動脈是肱骨頭的主要血液供應來源，此外還有很多動脈分支直接或通過肩袖附著點進入肱骨的大小結節。正是因為有如此豐富的血供，肱骨近端骨折的不愈合率并不高。但是，如果在治療過程中操作不正確，則常常導致很多合并癥，如肩關節疼痛、患側肢體無力、肩關節活動受限等功能障礙，而這些情況的發生與肩關節的特殊解剖有一定關系。狹義上的肩關節，即盂肱關節，其解剖特點：①兩個關節面很不對稱；②穩定性很差，關節韌帶裝置薄弱，關節囊比較松弛，主要靠包繞肱骨頭的肩袖和周圍肌肉形成，盂肱關節有很大的靈活性，使得肩關節活動范圍很大，但是穩定性也大大降低，遠不如髖關節[3]。影響肱骨近端骨折療效的因素是術后肩關節活動功能不滿意。主要原因是由于骨折后的劇烈疼痛使肩關節長期固定，從而未行有效的功能鍛煉，而關節脫位及嚴重骨折的出血和軟組織損傷造成肩關節周圍粘連也是重要原因之一。因此，無論是手術還是非手術治療，確切的內固定及早期功能鍛煉將直接影響治療效果。盡早功能鍛煉是肱骨近段骨折后非常重要的治療措施。故應嚴格掌握手術適應證。

3.2 肱骨近端骨折的臨床表現及診斷

癥狀：表現為患側肩部疼痛、腫脹，活動受限，畸形不明顯。體征：患者肩部有明顯壓痛，主動、被動活動時可引起疼痛加重，可聽到骨擦音、捫及骨擦感。受傷后的1～2 d肩胛帶區、患側上肢以及胸廓可見廣泛瘀斑，如果伴有脫位時肩關節部有空虛感[4-5]。輔助診斷：常規檢查最先攝與肩胛骨縱軸垂直和平行的肩胛正側位像，此外還需拍攝腋位相來判斷脫位、結節移位程度和關節盂損傷的情況，拍片時肩關節稍微外展即可，否則會引起患者疼痛不適。特殊檢查：CT檢查用來鑒別肱骨頭的劈裂和壓縮損傷，該技術可以進一步了解骨折程度、骨折塊移位情況以及肱骨頭和關節盂損傷的范圍。此外還需注意有無合并損傷，檢查患肢的神經及血管，如腋動脈及腋神經。肱骨近端骨折的診斷標準：①典型的外傷史；②傷后患肩疼痛、腫脹、活動受限；③臨床影像提示可明確診斷[6]。

3.3 肱骨近端骨折的并發癥

①神經損傷：常見為腋神經，可通過物理檢查及肌電圖證實，大多數通過保守治療可以恢復，2～3個月后仍未恢復者可行神經探查手術；②血管損傷：比較少見，常見為腋動脈損傷，臨床表現為6P征，治療早期應手術探查；③骨折不愈合；④畸形愈合；⑤肱骨頭缺血性壞死：癥狀表現為肩關節疼痛，活動障礙；⑥冰凍肩：骨折后或術后缺乏適當的功能鍛煉所造成；⑦創傷后關節炎；⑧創傷后繼發翼狀肩胛。

3.4 肱骨近端骨折的治療現狀

肱骨近端骨折的治療原則是爭取恢復為無痛的活動范圍，正常或接近正常的肩關節。肩關節粘連是肱骨近端骨折最易發生的合并癥，盡量減少損傷的復位方法使骨折早期獲的理想復位，從而盡可能地保留肱骨頭的血液循環供應，保持骨折端的穩定，早期開始肩關節功能活動，進而達到優良的治療效果。肱骨近端骨折中輕度移位骨折一般可采用非手術方法治療。大部分的二部分骨折也可采用非手術方法治療。明顯移位的結節骨折常需要手術復位固定。而三部分骨折、四部分骨折及骨折脫位和頭的劈裂骨折多需手術治療。根據Neer分型，可將肱骨上端看做一個整體，并且劃分為4個解剖部位，即肱骨頭、肱骨干、大結節、小結節，依據它們之間相互移位關系將骨折分類為四部分骨折。①一部分骨折：四個解剖結構中一處或多處骨折，相互之間移位＜1 cm或成角＜45°，稱為無移位骨折或輕微移位骨折。對于該類骨折要檢查有無合并損傷，包括患肢的神經及血管，如腋動脈及腋神經。對無移位或輕微移位骨折，可行保守治療，腕頸帶制動4～6周，早期進行功能鍛煉。②二部分骨折：四個解剖結構中，其中兩處骨折相互移位或成角超過上述范圍，包括解剖頸骨折和外科頸骨折，解剖頸骨折比較少見，主張行切開復位內固定手術，年齡大的可以行人工關節置換術。而外髁頸骨折，常見于老年人，可行閉合整復腕頸帶固定，或經皮穿針固定和外固定架固定。通常不建議應用外展架，如果復位不成功可用切開復位內固定手術。③三部分骨折：四個解剖結構中，其中三處骨折相互移位或成角超過上述范圍，包括肩關節脫位。治療上選擇切開復位內固定，手術切口常采用經典的三角肌、胸大肌入路。④四部分骨折：四個解剖結構相互之間均有明顯移位，包括肱骨頭脫位。這時的肱骨頭因為游離而喪失了血供，容易出現肱骨頭壞死，治療上外展嵌插型骨折可采用切開復位內固定，經典四部分骨折普遍建議行人工關節置換手術。

3.5 LCP的特點及優點

2001年以來，根據肱骨近端解剖設計的LCP被越來越多的外科醫師應用于臨床，大量研究報告顯示該技術的使用使移位的肱骨近端骨折的治療效果有了顯著提高，根據患者的自身病情，LCP可以作為加壓鋼板、鎖定內支架或者兩種情況結合使用。它的原理是將螺釘與鋼板通過錐形螺紋鎖定，形成一個整體，這樣鎖定鋼板與骨形成一個框架結構，同時，由于鎖定螺釘間相互成角，從而增加了抗拔出的阻力，大大增加了其在骨質疏松骨骼中的把持力，穩定性也因此得到提高[7]。LCP根據肱骨近端解剖設計形成，具有以下幾個特點：低切跡、有放置支撐螺釘的鋼板孔、近端多方向鎖定螺釘以及用于與肩袖縫合的縫合孔。該鋼板同時具有很好的塑形性，且能在最少破壞骨折血供的情況下進行復位固定，而其鎖定螺釘能夠提供更佳的即時穩定性，從而促進骨折的愈合。因此，LCP是治療肱骨近端骨折較好的內固定方式，尤其對于骨質疏松患者，LCP是首選的內固定材料。

3.6 應用LCP操作的注意事項

①體位，要求患者取仰臥位或改良的沙灘椅位，手術床可透X線，肩和上肢置于床旁，將肩部與胸部墊高，C型臂擺放確保能透視正位和腋位[8]。②在肩袖肌腱（岡上肌）處縫線對肱骨頭復位比較有利，對于三部分或四部分骨折，將附著在大小結節上的肩袖肌腱進行縫合以幫助固定。③對于易移位的大結節和肱骨頭在打入鎖定螺釘前先使肱骨頭碎裂部分復位，并用細克氏針臨時固定。④鋼板放在結節間溝外側，頂點最好固定在大結節最高點下方1.5 cm處（肱骨頭最高點下方2～3 cm處），即肩袖附著點的位置，注意鋼板放置的位置很重要，位置放置過高，易并發肩峰撞擊綜合征；位置放置過低，會影響鎖定螺釘在肱骨頭內固定，影響穩定性。⑤術中盡量保持肱骨頭關節面的完整性，過度追求骨折斷端解剖復位往往帶來相反的效果，并會增加肱骨頭缺血壞死的風險。對于復位后容易發發生移位的患者，復位后先在骨折斷端各擰入一枚皮質骨螺釘，使鋼板貼服于骨面起臨時固定作用，應用C型臂X線機透視復位滿意后再鉆孔擰入鎖定螺釘。⑥將2枚螺釘擰入鋼板近端上的螺孔，再以1～2枚擰入肱骨干，C型臂X線機透視確定螺釘在軟骨下的位置滿意后，擰入鎖定螺釘固定，接骨板近段至少擰入3～4枚鎖定螺釘，若患者骨質疏松嚴重，則需擰入更多鎖定螺釘固定，通過術前、術中影像檢查，選擇合適長度的螺釘，同時注意螺釘尖端位于肱骨頭軟骨下方，盡量避免肱骨頭內翻導致的螺釘穿出關節面，甚至進入關節腔。⑦鋼板螺釘固定術后經鋼板與肩袖肌腱間縫合固定的使用，能夠增強固定的穩定性，并可滿足早期功能鍛煉的要求。⑧對于骨質缺損嚴重的患者，主張植入人工骨或自體髂骨。

3.7 結論

LCP鎖定鋼板聯合兩種不同的內固定，其既可當作動力加壓鋼板，又可通過鎖定螺釘而起到內支架作用，或兩者聯合使用，臨床上安全可靠，適用于三、四部分骨折及骨質較差或骨質疏松患者。但像所有的固定材料一樣，鎖定鋼板也有并發癥的發生，最常見的是感染和肱骨頭壞死。手術強調術前準確分類X線片，根據分類判斷骨折的穩定性，決定治療方法，術中實施堅強的內固定，保護骨折周圍的軟組織及血運，修復肩袖，同時盡早開始功能鍛煉，可取得滿意的臨床效果。

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