醫(yī)學(xué)發(fā)展與“五師”聯(lián)合服務(wù)模式探討

李春輝 何 瑞 柳惠玲 孟威宏

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110015

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院分科越來越細(xì)，尤其在一些大型醫(yī)院，由于施行醫(yī)院專科化、醫(yī)生專病化，使醫(yī)生的知識(shí)面變得越來越狹窄。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理、營養(yǎng)、藥物等因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中的作用越來越受到重視，以目前的情況看，由臨床醫(yī)生單獨(dú)來完成這些因素的掌控是不現(xiàn)實(shí)的，而從醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程來看，不同學(xué)科的聯(lián)合已有成功的先例，如果在醫(yī)院體制內(nèi)，通過建立一個(gè)平臺(tái)，形成以醫(yī)生為主導(dǎo)，以護(hù)理、營養(yǎng)、心理、藥學(xué)為輔助的聯(lián)合管理患者模式必將有利于進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，更好地改善患者預(yù)后。

1 護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的結(jié)合創(chuàng)造了治療的奇跡

早在公元前250年，古印度就建立起世界上最早的護(hù)士訓(xùn)練學(xué)校，培訓(xùn)男性幫助醫(yī)生從事照護(hù)工作。工業(yè)革命后至19世紀(jì)初，女性成為護(hù)理工作的主要提供者。但護(hù)士的重要性并沒有被認(rèn)識(shí)到，直到1852～1856年的克里米亞戰(zhàn)爭期間，南丁格爾組建的戰(zhàn)地救護(hù)隊(duì)，通過對傷病員的精心護(hù)理使傷病員死亡率由42%下降到2%，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)的奇跡，從此人們才認(rèn)識(shí)到護(hù)理的重要性，醫(yī)護(hù)之間的緊密聯(lián)合到現(xiàn)在已經(jīng)有一個(gè)半世紀(jì)了，但從近幾十年的醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，僅僅依靠醫(yī)護(hù)聯(lián)合已經(jīng)不能滿足臨床的需要。

2 隨著藥學(xué)的發(fā)展，藥師走向臨床已是必然趨勢

世界衛(wèi)生組織報(bào)告認(rèn)為，全球有七分之一的人不是死于自然的衰老或者疾病，而是死于不合理用藥。中國每年有5000萬人住院，至少有250萬人因藥品不良反應(yīng)住院。藥品不良反應(yīng)及藥源性損害給許多患者、家庭和社會(huì)帶來了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，其根本原因在于藥學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)非常復(fù)雜的學(xué)科，臨床醫(yī)生的知識(shí)面很難覆蓋這一領(lǐng)域，而臨床治療對藥品的依賴卻越來越嚴(yán)重，這就促成了一門新的學(xué)科——臨床藥學(xué)的誕生。早在1949年Elliott等提出了建立以培養(yǎng)臨床藥師為目標(biāo)的藥學(xué)博士（Pharm．D）專業(yè)的必要性，以幫助臨床醫(yī)生合理用藥。1966年美國加利福尼亞大學(xué)舊金山分校（UCSF）率先創(chuàng)立了臨床藥學(xué)專業(yè)，而經(jīng)過美國、英國等發(fā)達(dá)國家數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)證明，臨床藥師已經(jīng)是衛(wèi)生保健隊(duì)伍中不可缺少的組成部分[1]。2002年1月，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動(dòng)中實(shí)行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，建立重點(diǎn)患者藥歷，實(shí)施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制度。2007年原衛(wèi)生部190號(hào)文件中又明確指出，將42家醫(yī)院作為試點(diǎn)，開展藥師制度的試點(diǎn)工作。臨床藥師加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成為一種必然趨勢。

3 營養(yǎng)師可以改善疾病的結(jié)局，是醫(yī)生的好幫手

自古以來，人們就認(rèn)識(shí)到飲食與健康之間存在密切的關(guān)系，認(rèn)為“醫(yī)食同根，藥食同源”。唐代孫思邈在《備急千金方》中提到：“安身之本必資于食”，“不知食宜者，不足以存生也”。據(jù)《周禮·天官冢宰》記載，周宮中醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)四種。孫思邈的《千金要方》卷二十四中專論食治，他主張“為醫(yī)者，當(dāng)曉病源，知其所犯，以食治治之，食療不愈，然后命藥”；宋代的《圣濟(jì)總錄》中專設(shè)食治一門，介紹各種疾病的食療方法。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，營養(yǎng)問題由過去的營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)變?yōu)樯攀辰Y(jié)構(gòu)不合理，營養(yǎng)不均衡，由此而導(dǎo)致的高血壓、冠心病、糖尿病等與營養(yǎng)有關(guān)的疾病的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。芬蘭在20年前其心血管疾病的死亡率為世界第一位，為此，他們進(jìn)行了全國性的營養(yǎng)教育，通過降低攝入黃油中脂肪的含量、生產(chǎn)低脂牛奶和增加蔬菜供應(yīng)以及減少食鹽攝入等措施，使心血管病的死亡率已經(jīng)下降至現(xiàn)在的第四位。在20世紀(jì)80年代，國外已發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)師在醫(yī)療過程中的作用，并成立了由臨床營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士共同組成的營養(yǎng)支持小組[3]（nutrition support team，NST）。 臨床研究發(fā)現(xiàn)NST參與臨床活動(dòng)可以降低導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)病率，減少壓力性潰瘍，減少院內(nèi)交叉感染，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用等作用[4]。而對于病情危重的ICU患者，NST的參與可以明顯降低ICU患者的死亡率[5]。NST雖然可以提出有效的建議，但如果臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足或不采納NST的意見，患者也不可能獲益。因此，臨床醫(yī)生與NST的溝通非常重要，有時(shí)臨床醫(yī)生可以較NST更早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，對此，NST希望臨床醫(yī)生能夠一起參與營養(yǎng)方案的制訂[6]，由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的NST團(tuán)隊(duì)可以使患者的營養(yǎng)更加合理化[7]。

4 健康需要心理醫(yī)師的維護(hù)

世界衛(wèi)生組織對健康的定義：“健康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到幾乎所有的疾病在其產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中都與心理因素有或多或少的聯(lián)系，心理因素與身心健康密切相關(guān)。由各種心理因素引起的身心疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康和導(dǎo)致死亡的主要原因，在對許多發(fā)達(dá)國家綜合醫(yī)院的住院及門診患者的調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，約有1/3的患者為心理疾病，另有1/3的患者為身心疾病，而單純的軀體性疾病只占剩余的1/3。根據(jù)WHO報(bào)告，2001年全世界約有4.5億各類神經(jīng)和精神疾病患者，每4個(gè)人中就有1人在其一生中的某個(gè)時(shí)段產(chǎn)生過某種精神障礙[8]。古代名醫(yī)孫思邈曾經(jīng)說過：“若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”。可見古人早就認(rèn)識(shí)到心理因素在疾病發(fā)展過程中的重要作用。美國是現(xiàn)代心理咨詢的發(fā)源地，也是心理咨詢業(yè)最發(fā)達(dá)的國家。有人這樣形容，美國成功人士的臂膀是靠兩個(gè)人攙扶的，一個(gè)是律師，一個(gè)是心理咨詢師。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每500名美國人中就有一名心理咨詢師，30%的美國人定期做心理咨詢，80%的人會(huì)不定期去心理診所，初級(jí)衛(wèi)生保健患者的心理障礙比例達(dá)40%左右[9]。在我國，心理疾病的患病率已超過心血管疾病而成為最常見疾病[10]，而內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識(shí)別率僅為15.9%，治療率更低[11]。因此，心理醫(yī)生不應(yīng)該只在心理門診等待患者的就診，而應(yīng)該走向臨床去主動(dòng)甄別那些因軀體性疾病而接受治療的患者的心理狀況，幫助臨床醫(yī)生作出判斷，并協(xié)助解決軀體障礙性疾病患者的心理問題。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)院專科化及醫(yī)生專病化的發(fā)展趨勢，醫(yī)生的思維將越來越局限，多學(xué)科協(xié)作將成為一個(gè)必然的趨勢，由臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師組成醫(yī)療聯(lián)合體共同為患者的健康把關(guān)，提供綜合的醫(yī)療保障模式顯得尤為必要。美國在這方面已經(jīng)開始了初步的嘗試，一個(gè)由臨床藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師和心理治療師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)聯(lián)合指導(dǎo)糖尿病患者，使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)有了明顯下降[12]。因此，在我國大型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床藥師、營養(yǎng)師的培訓(xùn)，建立以臨床醫(yī)師為核心的包含護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師在內(nèi)的“五師”聯(lián)合服務(wù)模式，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，也是進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效保證。

[1]王玥，杜守穎，吳清，等.借鑒美國經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)我國臨床藥師的培養(yǎng)[J].藥學(xué)教育，2012，28（1）：7-10.

[2]楊曉光，翟鳳英，樸建華，等.中國居民營養(yǎng)狀況調(diào)查[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（1）：5-7.

[3]Traeger SM，Williams GB，Milliren G，et al.Total parenteral nutrition by a nutrition support team：improved quality of care[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1986，10（4）：408-412.

[4]Higashiguchi T.The roles of a nutrition support team[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，2004，105（2）：206-212.

[5]Gurgueira GL，Leite HP，Taddei JA，et al.Outcomes in a pediatric intensive care unit before and after the implementation of a nutrition support team[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29（3）：176-185.

[6]Morishima Y，F(xiàn)uruta I，Ihaji S.Role of a medical technologist in a nutrition support team[J].Rinsho Byori，2006，54（8）：830-833.

[7]Saalwachter AR，Evans HL，Willcutts KF，et al.A nutrition support team led by general surgeons decreases inappropriate use of total parenteral nutrition on a surgical service[J].Am Surg，2004，70（12）：1107-1111.

[8]Saraceno B.The WHO world health report 2001 on mental health[J].Epidemiol Psichiatr Soc，2002，11（2）：83-87.

[9]van der Kluit MJ，Goossens PJ.Factors influencing attitudes of nurses in general health care toward patients with comorbid mental illness：an integrative literature review[J].Issues Ment Health Nurs，2011，32（8）：519-527.

[10]王俊成，張瑞嶺，周芹.中國精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26（5）：348-350.

[11]肖世富，陸余芬，卜錦炎，等.世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健病人心理障礙合作研究的上海樣本結(jié)果[J].中華精神科雜志，1997，30（2）：27-31.

[12]Martin OJ，Wu WC，Taveira TH，et al.Multidisciplinary group behavioral and pharmacologic intervention for cardiac risk reduction in diabetes：a pilot study[J].Diabetes Educ，2007，33（1）：118-127.