質量管理體系在住院收費工作中的應用

蔡欣蕓

解放軍總醫院第一附屬醫院，北京 100048

長期以來，醫療收費管理問題一直是廣受關注的民生問題之一，也是醫院管理工作的重要組成部分。做到合理合法合情地收取醫療費用，既是醫院取信于民的重要內容之一，又是醫院在市場經濟環境中取得業務收入的主要方式。因此，將質量管理體系運用到住院收費工作中不僅可以規范收費，樹立醫院良好形象，增強醫院競爭及自我發展能力，又可以確保醫院主項收入計劃的順利完成，對保證醫院的可持續發展有著舉足輕重的作用。

1 存在的問題

1.1 醫療欠費

醫院欠費問題是每個醫院的“燙手山芋”，日益增長的欠費問題不僅給醫院造成了經濟損失，而且日后困難的清償工作也嚴重影響了醫院日常工作的運行。筆者調查了某醫院的欠費情況，主要原因是：（1）家庭有困難者或者是進城的勞務工。這部分人群缺乏基本醫療保障，因經濟制約短時間內無力承擔昂貴的醫藥費，能拖欠則拖欠。（2）事先預謀、惡意欠費。患者來院就診時，填報假的家庭住址和聯系方式，假裝暫未帶錢，醫院全力以赴救治，痊愈或沒有生命危險后溜之大吉。根據筆者調查數據顯示，該醫院2010年欠費額高達40萬元。（3）醫療糾紛。隨著患者維權意識的不斷提高，患者在住院診治過程中發生意外醫療事故、治療效果未達到預期或對醫護人員的服務欠滿意等情況也是引起醫療欠費的主要原因。（4）突發性事件?！?20”急救車送來的急診患者大多是來自于打架斗毆事件和交通事故，基本上沒有家人及朋友陪同，因這類事件的處理結果和賠償金額的確定需要較長周期，因此這類醫療欠費成為常事。

1.2 醫療費用產生過程中存在的漏洞

每個住院患者住院的全過程所涉及的收費項目和收費次數可達數千次，從最原始的手工計費到現在利用網絡信息平臺實現的醫囑自動計費，都無法完全避免醫療計費過程中所產生的多收、漏收或錯收問題。例如：（1）“懸浮床治療”的計價單位是“每日”，現行收費標準中規定當收取該項治療費時不可再同時收取其他床位費，也就是說這兩項費用不可同時并存，但由于大多數醫囑程序和計價程序做不到智能取其一的功能，這樣勢必容易造成重復收費情況的發生。（2）由于電腦程序設計的缺陷，住院天數不能根據物價規定的“算頭不算尾”來計算，而是按照24h來計算住院天數，這樣易造成漏收或多收費。同時，由于醫院管理存在的不規范不嚴謹問題，人為原因造成的漏收費現象也普遍存在。例如：（1）科室醫生因醫囑頻次開錯引起的漏費或多計費。（2）醫護人員應患者要求臨時開了“今日出院”，而患者在當日做的檢查、化驗、治療等項目因未及時計價而造成漏收。（3）醫生不開醫囑而提前給患者做檢查，事后漏補醫囑而造成的漏費。

1.3 醫療價格管理滯后

北京市目前執行的醫療服務項目收費標準調整緩慢，這不僅影響了醫院正常的醫療工作，也在一定程度上制約著醫院醫療保障能力的提升。主要表現在：一是新增項目滯后。近幾年來新增的醫療服務項目與醫療新技術、新業務的開展不成正比，從而導致醫院運用新技術為患者提供了優質的治療，卻因沒有相應的收費標準出現收與不收、收與怎么收的矛盾；二是醫療服務價格項目內涵含糊不清?！侗本┦薪y一醫療服務收費標準》中醫療服務項目的“內容說明”未對該項操作所提供的服務流程做出詳盡的界定和說明，導致醫生和醫院內部監管部門在對部分醫療服務項目的認識和理解上存在一定分歧，如對最常見的“大、中、小換藥”面積的鑒定就沒有統一的規定，這使得醫院內部管理和外部監管的難度增大。其次，醫務人員對其所實施的診療項目和藥品價格掌握的不夠，不能準確的結合患者的支付能力和醫療保險償付政策選擇診療方法和藥品，其對收費價格的理解差異自然就形成了醫院收費的誤差。

1.4 科室計費員的綜合素質偏低

住院患者在院期間的醫療費用大部分直接產生于所在科室，這些收費項目均由科室醫護人員直接錄入。而目前大多數科室由于醫護人員編制緊張，沒有指定專人負責計費，隨意性較大。所以，如果科室計費人員責任心不強，對物價政策一知半解，對醫療費用產生的原理一無所知，就很容易導致患者醫療費用的錯收、漏收及多收。

2 制定質量監督計劃

質量監督是確保質量管理體系良好運行的重要手段，通常分為橫向監督和縱向監督[1]。根據住院收費管理涉及環節多、覆蓋科室廣以及醫療費用產生過程中可能發生的各種安全隱患等情況，從各個環節入手，制定一套適合住院收費管理的質量監督計劃，利用人力資源和網絡信息化管理形成對在院患者醫療費用的實時監控，出院結算審核室終端把關的全程監督，最大限度地把醫療欠費損失控制在合理范圍內，確保患者住院期間的每一筆費用都有法可依、有據可查。

3 落實質量管理體系要求

3.1 成立質量監督小組

合理、完整的組織結構是做好醫療質量工作的前提[2]。為了確保質量監督在住院收費管理中的有效運行，醫院必須要成立專門的質量監督小組，由醫務部領導任組長，專職物價員、各科室的兼職物價員及出院結算處負責人任組員。監督小組要定期對在院患者的住院費用進行核查，對發現的醫療欠費和錯誤計費問題進行分析，找出原因，制定相應的措施，提高住院收費管理績效。

3.2 規范欠費患者診療，制定催欠款制度

醫療管理部門要制定住院患者預交金制度及住院患者醫療費用催款制度，并指定專人負責清理欠費，若發現患者預存押金不足時應及時通知患者和患者所在科室，這樣既不耽誤患者的及時用藥和治療，又可以配合出院結算處做好后續的收費結算工作；另外，對故意拖欠費的患者，要制定欠費患者醫療診治管理規定，對欠費患者救治的程度和范圍進行明確的規定，規范欠費患者的用藥和檢查的審批流程，對于特殊危重的急診患者有醫院指定專人特批[3]——對欠費期限較長，確實無法收回的醫療款再轉作壞賬處理。

3.3 實施多元化政策培訓，規范計費行為

醫院要有針對性的采取集中培訓與科室培訓、定期與不定期培訓等方式，宣傳價格政策，解答價格問題[4]。專職物價員還要根據平時工作中發現的收費問題深入科室，對各科室的兼職物價員和計費人員進行相關物價政策的重點培訓，做好住院收費工作的具體指導。通過多層次的價格政策培訓，不斷增強全院醫務人員嚴格執行物價標準的自覺性，對醫療服務價格項目的名稱、項目內涵、計量單位等內容做到準確理解，提高計費人員的綜合素質，做到嚴格執行、依法收費，減少亂收費、多收費情況的發生，維護患者利益的同時也保障醫療收費“顆粒歸倉”。

3.4 設立費用審核室

為提高醫療收費的準確率，有效防止科室比照收費、重復收費 、漏收費、無醫囑收費等情況的發生[5]，醫院要設立住院費用審核室。費用審核室的主要職責是：（1）對在院的每一份病歷進行網上實時監控，對發現的費用問題進行分析，并把出錯原因及時反饋給科室。（2）對第二天即將出院患者的病歷進行再次復核把關，確保長期、臨時醫囑、各項檢查治療單收費情況沒有問題后通知患者進行出院結算。這些舉措可以大大減少錯誤收費，提高醫療收費的準確率，讓科室更加規范自己的收費行為，避免醫患糾紛，促進醫患關系，維護醫院的良好形象。

3.5 利用網絡信息化平臺，研發押金預警系統

醫療信息化是提升醫療質量、改善服務效率、加強醫院管理的重要手段，是現代醫療服務體系的重要標志[6-7]。針對醫療欠費難題，利用信息化平臺，通過現代化手段，建立欠費預警和控制系統，加強醫療欠費的管理[8]。押金預警系統的研發和推廣使用，可以實現患者押金不足時網絡監控體系的預警提示，使科室隨時掌握患者的費用情況，有效地解決醫療欠費問題。

4 討論

質量管理體系的有序實施，提高了醫護人員的質量意識和服務意識，保證了患者和醫院雙方的經濟利益，有效避免了醫療收費過程中差錯的發生，促使住院收費管理工作進入良性循環，為醫院的健康和諧發展精確導航。

[1] 韓剛.疾控實驗室有效開展質量監督工作的探討[J].中國衛生質量管理，2008，15（5）：69-71.

[2] 潘習龍，趙茜倩，張穎.試論新形勢下的醫院管理體制改革[J].中國醫院管理，2008，28（1）：2-4.

[3] 肖強，肖謙，伍敏.醫院醫療欠費的原因分析[J].解放軍衛生經濟管理，2011，3（4）：158-160.

[4] 郭寶財.醫療收費價格管理的實踐與體會[J].中國衛生質量管理，2012，19（6）：103-104.

[5] 蔡欣蕓，王琳娜，苑萍.做好醫院住院收費審核工作 打造患者滿意的“陽光醫院”[J].中國醫院，2011，15（6）：43-45.

[6] 陳金雄，吳學貴，劉雄飛，等.我院信息化建設的總體規劃與實施[J].中華醫院管理雜志，2002，18（5）：270-271

[7] ACC，HIMSS，RSNA.IHE-醫療健康信息集成規范[M].梁銘會，俞汝龍，譯.北京：北京大學醫學出版社，2008：3-5.

[8] 段立萍，滑茂善，王滌非，等.住院患者欠費問題分析與控制措施[J].軍醫進修學院學報，2008，29（6）：539-540.