PICC在婦科腫瘤患者化療中的臨床應用及護理

谷曉丹

鄭州大學附屬洛陽中心醫院婦科，河南鄭州 471000

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted cenrtal catheter，PICC）是近年發展起來的新技術，由外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈的穿刺技術[1]，特別適用于長期靜脈輸液者及輸入高滲壓和強刺激藥物者[2]，2010年2月～2012年3月，本研究對其所在醫院收治的96例婦科腫瘤患者進行PICC穿刺置管，細化操作流程，得到滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年2月～2012年3月于我院住院接受PICC穿刺置管96例婦科腫瘤患者，均為女性患者，年齡20～78歲，平均（44.3±7.9）歲，子宮頸癌62例，子宮內膜癌16例，卵巢癌14例，絨癌4例。

1.2 置管方法

患者簽PICC穿刺置管知情同意書。穿刺者均為參加PICC資質培訓并擁有資格證書的有經驗的主管護師以上人員。評估血管，測量臂圍及導管預測長度。無菌操作。首選肘窩貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈，應避免選擇乳房切除和腋窩淋巴清掃、進行放射治療的患側上肢。選擇血管，確定穿刺點：協助患者擺好穿刺體位，在預穿刺點上8cm處測量上臂周長，穿刺側手臂外展90℃，再測量置管的長度。消毒范圍：用0.5%的碘伏棉球消毒穿刺點上、下10cm處，兩側到臂緣，第1、3、5遍順時針消毒，第2、4、6遍逆時針消毒，待自然干后再用75%酒精消毒2遍。戴無菌（無粉）手套，有效防止靜脈炎的發生。助手扎止血帶，鋪無菌洞巾，選擇穿刺點下2橫指處進針，在穿刺點下方置一塊紗布吸收滲血。與皮膚保持15°～30°進行穿刺，見回血后，降低穿刺角度（約5°～10°）再進針少許，拔出針芯送外套管，撤出導絲抽回血，脈沖式推注肝素鹽水正壓封管，用3M無菌粘貼手術貼（5cm×8cm）固定，外加彈力繃帶包扎24h以壓迫止血。通過胸部X線拍片確定導管位置。于護理記錄單上記錄下置管過程，并跟蹤記錄導管尖端X線所示位置及置管后的不良反應。

1.3 護理

1.3.1 置管前的護理 置管前患者及家屬可能對此項技術認識不足而產生疑慮，因此，置管前的心理護理非常重要，護理人員應做好解釋工作，耐心而詳細向患者及家屬講解管道的優越性、置管的目的、方法、注意事項[3]。針對病情及治療需要向置管時的配合方法，以降低患者的恐懼心理，確保管路的順利插入，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證整個化療過程順利進行[4]。

1.3.2 置管中的護理 嚴密觀察患者的病情變化，注意面色、呼吸，對特別緊張的患者，及時進行有效的溝通。置管過程注意保暖，當導管進入腋靜脈時，讓患者頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩部以防止導管誤入頸靜脈，同時詢問有無不適。

1.3.3 置管后的護理 置管后24h用彈力繃帶加壓包扎，24h內避免肢體抬高、彎曲、可平行移動，手臂做抓、握運動，24h后恢復正常活動，次日去彈力繃帶并更換敷貼。輸液前、后用10mL肝素鹽水脈沖式沖管。輸血漿、脂肪乳、化療藥物前后及時沖管防止堵塞，避免在置管上肢測量血壓。告知戴管期間的注意事項，以減少術后并發癥。

1.3.4 常見并發癥的預防及護理

1.3.4.1 靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥。臨床癥狀：穿刺點上方、上臂中段沿靜脈走向出現紅、腫、熱、痛甚至麻木，感覺遲鈍，有的呈條索狀，持續數天。可分為機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎，發生率為2.6%～9.7%[5]；加強置管后護理，囑患肢避免劇烈運動，置管24h后換藥一次，更換時要注意無菌操作，以后每周換藥兩次，用碘伏對外置導管的穿刺點及皮膚進行常規消毒[6]。不可延長敷貼使用時間，注意導管脫出部分勿再送入血管內；穿刺前用肝素鹽水完全浸泡PICC導管，可減少置管時對血管內膜的損傷，降低靜脈炎的發生率。

1.3.4.2 導管堵塞 導管堵塞的發生與藥物的配伍禁忌、未采取正壓封管至血液反流、脂肪乳的沉淀和血液的粘稠度及患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高使回血凝固有關。有效的預防措施是增加沖管次數、采用正確的脈沖式沖管。如發生導管堵塞，最好在6h內處理，此時血栓形成時間短，對溶栓藥物敏感。用生理鹽水10mL加尿激酶5萬U進行脫內鞘治療。若脫內鞘治療失敗應拔管[7]。本組有2例堵管，經上述處理通暢后正常使用，無不良反應。

1.3.4.3 導管移位或脫出 即頭端不位于上腔靜脈，是常見問題之一。導管置入后每次換藥要妥善固定導管，防止導管脫出。體外導管“S”或“Z”型彎曲覆蓋在敷貼下，如出現輸液速度減慢、留在體外的導管長度增加，及時行X線檢查定位，確定導管的位置，不要重復插入外移的導管。根據情況及時進行健康宣教，使患者更好地進行自我護理。本組1例因脫衣服在家中脫管，來院拔除，導管末端完整。

1.3.4.4 感染 PICC感染的發生主要與機體抵抗力低下、局部出汗較多、穿刺點換藥不及時、無菌操作不嚴有關。若置管部位有紅腫現象或有分泌物出現時，就必須對穿刺部位進行徹底消毒，對分泌物采取細菌培養，針對性使用有效抗菌藥，并進行有效治療，防止其繼續感染[4]。導管局部感染的處理主要采取局部紅外線理療、硫酸鎂濕熱敷、加強換藥、涂抹喜療妥軟膏等。如出現嚴重靜脈炎，局部護理不見好轉時，應立即拔管并全身使用抗生素。本組患者無一例出現嚴重靜脈炎。

2 結果

本組1次置管成功92例（95.8%），2次置管成功4例（4.1%）。經胸部X線拍片示94例導管末端置入上腔靜脈，2例導管末端異位，位于頸內靜脈，經調整頭部位置后到達上腔靜脈，本組病例PICC導管留置時間最短為56d，最長320d。

3 討論

保護血管是腫瘤化療護理中非常重要的護理措施之一。普通留置針因位置表淺，易受患者肢體活動影響，加上化療藥物對患者血管刺激非常大，易導致血管發生靜脈炎及滲漏性損傷，給患者帶來肉體上的痛苦和經濟上的損失，臨床出現血管損傷及疼痛也較常見。而PICC置管為化療患者解決了這一難題。因PICC置管導管遠端達上腔靜脈，血管較粗，血流充分，化療藥物通過PICC導管注入血管后迅速被稀釋，從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及滲漏性損傷，患者可在無任何痛苦的情況下順利完成整個化療療程，極為有效地保護了患者的外周血管。

PICC是一種從周圍靜脈導入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，具有安全、方便、有效、易掌握的特點，已廣泛應用于臨床，為婦科腫瘤患者化療及其它學科需要中、長期輸液患者提供了一條無痛性治療通道。該技術不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年患者輸液等[8]。此操作簡單、感染率低，穿刺創傷小，穿刺時無需進行局部麻醉、便于維護，提高了整體護理質量及婦科腫瘤患者的生存質量。因此，正確有效的導管護理是預防和減少PICC置管期間并發癥的重要手段。

[1] 郭淼，李志紅.化療性靜脈炎的發生因素及防治進展[J].護理與康復，2008，7（2）：94.

[2] 范祖燕，林金香，王曉珍.經外周靜脈留置中心靜脈導管穿刺過程常見問題原因分析及對策[J].實用醫技雜志，2008，15（5）：632-633.

[3] 閆瀟，趙紅，張靜.PICC置管的護理技術及應用[J].齊魯護理雜志，2009，15（11）：63.

[4] 郭迎春.PICC在患者圍手術期腸外營養支持中的應用及護理[J].齊魯護理雜志，2008，14（16）：89.

[5] 鄭春輝，王風，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.

[6] 程燕玲，劉娜，白淑玲.中心靜脈置管發生導管堵塞32例[J].第四軍醫大學學報，2005，36（9）：26-28.

[7] 秦毅.腫瘤患者PICC并發癥預防的循證護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（7）：78-79.

[8] 蘇麗娟.外周中心靜脈置管并發癥的防治與護理體會[J].現代醫藥衛生，2008，24（2）：264.