精神病暴力行為風險因素及防范措施的研究進展

孔榮見

云南省曲靖市第三人民醫院精神二科，云南曲靖 655000

精神病暴力行為風險因素及防范措施的研究進展

孔榮見

云南省曲靖市第三人民醫院精神二科，云南曲靖 655000

本文綜述了近幾年來對精神病暴力行為風險因素及防范措施的研究的相關文獻，闡述了暴力行為的出現是社會、心理、生物學等多種因素作用的結果，及時發現及評估暴力行為風險率，同時給予有效的藥物、心理、行為干預等治療措施，是有效規避暴力風險發生的關鍵，是有效保護社會人群、醫護人員、患者及家屬生命安全的重要手段。

精神病；暴力行為因素；防范措施

精神病患者的暴力兇殺行為呈逐年增多的趨勢，對社會治安綜合治理產生嚴重的不良影響，近年的一些研究證實，犯罪行為尤其是暴力兇殺行為中精神分裂癥患者實施的比例較高[1]，因此，精神病患者的暴力兇殺行為受到廣泛關注。美國有研究認為，監獄中有6%～15%的罪犯有嚴重的精神病[2]，由此推斷，監獄中有一龐大的精神病犯人群體，所以對精神病患者的暴力兇殺行為的研究顯得尤為迫切和重要。識別精神病高危因素將對暴力攻擊行為和臨床干預有重要的意義，對精神病患者的暴力風險因素及防范措施的研究，有利于降低精神病暴力風險的發生，有利于減少對社會危害的發生，以下將對該方面的研究作一綜述。

1 精神病暴力行為風險的現狀

精神科是臨床各科室最具“高風險、危險性、特殊性”的科室，精神科醫護人員充滿了危險，風險無處不在，精神病患者的暴力、攻擊行為，常導致“致命”的嚴重后果，精神病患者的兇殺案件常有報道，是目前影響社會治安的重大隱患，是常導致無辜人群受到傷害的重要因素，及時發現暴力風險因素，采取有效的風險評估及防范措施，同時給予有效的綜合性治療措施，是有效規避精神病暴力風險的重要手段。

2 精神病暴力行為的發生率

在精神科，有關文獻研究較為一致的結論是精神分裂癥患者的攻擊和暴力行為發生率最高，國內有報道精神分裂癥患者住院前及入院后有過沖動傷人行為的占32.82%[3]。國內有人對184名醫護職業傷害調查研究得出，有179名醫護人員遭受過患者不同程度的攻擊，占95.1%，被患者抓傷或咬傷最為常見，占75%，二級傷害占64.2%；國外也有研究認為，在護理工作中，調查對象工作在精神科及急診科的護士經受暴力事件發生率最高[4]。歐敏泓等[5]在對1427例在冊重型精神病患者的研究中，發現有21.6%的患者有“肇事肇禍”行為。

3 暴力危險行為的相關因素研究

兒茶酚胺甲基轉移酶（COMT）在兒茶酚胺類遞質代謝中起重要作用，可催化兒茶酚胺類代謝，調節攻擊行為。國外有研究認為，COMT低活性等位基因分別與精神分裂癥、分裂情感性障礙的暴力行為及自殺企圖有關；在神經生化方面研究顯示，未服藥且有沖動行為的患者的血漿瘦素、總膽固醇水平明顯低于正常人[6]，表明低水平的總膽固醇及血漿瘦素與沖動、自殺行為有關。在腦電圖（EEG）方面研究表明，EEG異常者出現暴力行為較高，腦誘發電位的異常率也較高。有多項研究認為，即使有輕微的腦損害，也與暴力行為存在密切的關系，暴力攻擊者左側海馬灰質容積發生改變，海馬結構的改變可能易化了攻擊行為[7]。國外還有研究顯示，有暴力行動的顳葉癲癇患者左額葉皮質灰質明顯減少[8]，額葉已被認為是執行功能的重要生物學基礎，同時也是精神分裂癥的一個重要損害基礎，提示有暴力行為的精神分裂癥患者可能在額葉的損害更加嚴重。王旭榮等[9]研究認為，在精神分裂癥中，暴力行為增加了患者認知功能的損害，提示有暴力行為的精神分裂癥患者可能不局限于額葉區域的損害，前額葉與大腦皮質下功能不平衡的假說認為，攻擊行為與額葉功能低下、皮質下功能增強有關。心理學方面的研究認為，患者具有抵觸、反復無常、行為粗暴、無耐心、自我中心、不成熟者極易出現沖動行為，暴力攻擊行為涉及多系統、多細胞、多基因，其生物學影響因素多，暴力攻擊行為機制復雜，識別高危因素，對預防、干預暴力行為的發生有重要意義。

4 暴力危險行為的臨床特點

潘燁等[10]對于167例兇殺精神病患者和158例非兇殺精神病患者的對照研究顯示，兇殺組中男性占73.1%，年齡在20～45歲，大部分患者以無業、農民或做簡單體力勞動、小學文化多見。韓寶東等[11]在精神分裂癥的兇殺行為調查中發現，精神分裂癥的兇殺行為多發生于男性，初中文化，年齡在21～40歲，與國外Swanson等研究的情況相近。新近入院患者，尤其是被強制入院患者易發生危險行為，在精神病理性方面，一般認為有被害、嫉妒、妄想、命令性幻聽、自罪或強迫觀念等癥狀，極易發生危險行為。國內某醫院報道了1例新近住院的青年男性患者因被害妄想較為嚴重，認為同住的2名男性患者要滅其全家，不弄死他們自己就有滅門之災，當即行動，先后采取暴打、勒頸行為，導致2名患者當場死亡的慘劇發生。另有報道，有1例患者10年間相繼殺害鄰居一家五口人，造成滅門慘案。過激的言行和醫護人員的粗暴態度亦是誘發暴力行為的因素，這會使患者的病態自尊受到傷害，憤怒控制點降低，導致暴力行為發生。國外有學者研究認為，輕度的暴力行為與物質濫用、人際、社會交往相關，嚴重的暴力行為更多是與精神病癥狀及抑郁癥狀關系密切[12]。國內有研究認為，精神病違法者中，癲癇所致精神障礙居前列，其手段殘忍，社會危害巨大[13]，反復發作的癲癇，導致腦功能的損害、人格障礙、敏感、多疑、沖動、狹隘，常易發生暴力行為。有臨床病例報道，1例男性患者，36歲，癲癇混合性發作多年，患者動輒與鄰居發生沖突，打傷、打殘10余位村里人，父母、妻女也隨時被暴打，在被警方強行送住院期間，深受其害、害怕其再回家的村民拆毀其住房，使其無法再返回家園，住院期間亦常與患者、醫護人員發生沖突，砸毀碗筷等物品。精神疾病的暴力攻擊行動、兇殺行為的主要動機往往是在病態癥狀影響下的錯誤報復行為，在病態的幻覺、妄想支配下，常無預謀、無準備，把周圍人，尤其是最親近的人當成攻擊對象，受害人豪無準備，多為突發，往往造成非常嚴重的后果，且以無責任能力為主，是目前較為嚴重的社會問題，精神分裂癥患者是最具有傷害行為的極高危人群[10]。

5 暴力危險行為的干預

為了防范精神病患者暴力行動的發生，有效的干預措施是針對患者的危險行為進行有效的藥物、物理治療，心理、行為干預。目前苯二氮類主要用于治療器質性和軀體疾病引起的激越和攻擊行為，有效的精神藥物加苯二氮卓類藥物對精神分裂癥的敵意、攻擊行為有明顯的效果[14]。阿立哌唑、喹硫平等新型抗精神病藥物的出現，使氟哌啶醇在治療激越、攻擊癥狀中受到挑戰，專家在治療激越、攻擊癥狀的藥物推薦中，還沒有發現哪個新型抗精神病藥物能夠完全取代氟哌啶醇的位置，其仍是治療激越攻擊癥狀的一線藥物。目前認為氯氮平具有抗暴力效應及減少自殺風險的作用，其抗暴力行為的效果優于奧氮平。國內有研究證實，氯氮平治療6周后，30%的難治性精神分裂癥患者癥狀改善，療程越長，改善程度越高，對精神分裂癥的沖動、攻擊、自傷、自殺等暴力行為也有效。目前丙戊酸鈉碳酸鋰等心境穩定劑的應用研究也表明，其能穩定情緒，有效地控制攻擊行為。在患者癥狀得到有效控制時，應注意藥物副反應引起的不適，提高對治療的依從性，完善自知力[15]。適時予以心理、行為干預治療也是有效防范暴力行為的措施，電抽搐治療可盡快控制癥狀，減少患者沖動、暴力、自殺行為，也是行之有效的措施之一。對新近住院患者，首選進行有可能出現暴力行為上的癥狀評估及風險評估，對暴力行為風險高的患者，進行暴力行為風險干預及實施有效的預防措施，從而減少對醫務人員的傷害，接觸患者盡可能不使用過激的、刺激性的言語和行為激怒患者，不問其反感或不愿意提及的問題，不強行更衣，避免力量抗爭，采取商討、協作，甚至妥協的態度應付患者，而不是過激或強制的方式應對患者，以合理的方法讓患者宣泄負面情緒，當然，必要的隔離及約束也是有效防范風險的手段[16]。對于社區患者，應做好三級預防措施，向社會普及精神衛生知識，使社區人群及患者家屬了解精神疾病知識及風險防范措施，盡量避免患者的暴力行為在社區發生，并能及時發現精神病患者，使患者得到早診斷、早治療，避免精神癥狀惡化，因受暴力攻擊對象往往是患者身邊的人，這也是避免精神病暴力行為發生的重要舉措；隨著研究的深入，人們有了共同的認識，精神疾病危險行為的發生是社會、心理、生物學因素共同作用的結果，在充分了解患者的人格特征、家庭結構、人際交往、生活應激后，進行有效的心理干預也不應忽視[17]，這樣才能防患于未然，有效地減少對無辜人群的傷害發生。

6 小結

綜上所述，精神病患者發生的暴力行為風險因素與其生理、生化、心理、社會因素、個性特征、疾病類型等多種因素有關，有待進一步研究探討，充分了解精神疾病的特征，認識其暴力行為風險發生的因素，同時給予有效的藥物、心理、行為干預等措施，是有效規避暴力風險發生的關鍵，在精神疾病的預防、診療、康復及在社會治安綜合治理、建立和諧社會的進程中意義重大。減少或規避精神病暴力行為的發生，能有效減少惡性傷害事件的發生，減少人們生命財產受到損害，為綜合防治精神疾病尋找新的路徑，當然，更有待于立志獻身精神衛生事業的人們更深入的研究。

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[5]歐敏泓，黃周忠，黃運昆，等.農村重型精神病肇事肇禍情況調查[J].臨床精神醫學雜志，2010，20（4）：254-255.2 ICU危重癥患者的治療進展2.1鎮痛鎮靜治療概況

目前臨床上對疼痛的治療主要包括兩方面，即藥物治療和非藥物治療。其中，藥物治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）以及局麻藥等。另外，鎮靜藥物的應用也可顯著減輕應激反應，輔助治療患者的緊張、焦慮及躁動，提高患者對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。理想的鎮靜藥不但起效快、半衰期短、無蓄積、對呼吸循環抑制小，而且價格低廉，但目前尚未發現這種藥物，臨床上主要以使用苯二氮卓

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綜上所述，臨床上ICU危重癥患者的疼痛情況越發嚴重，因而對其疼痛的評估必不可少，適當而可靠的評估可為本病的治療打下基礎，而ICU內藥物鎮痛、鎮靜治療可以協助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態以及軀體疾病、手術切口的疼痛，減少患者的痛苦，提高臨床療效。

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Research progress of psychotic violence risk factors and preventive measures

KONG Rong-jian

The Second Department of Psychiatry,the Third People′s Hospital of Qujing City in Yunnan Province,Qujing 655000,China

This paper reviews the study of psychotic violence risk factors and preventive measures in recent years.It describes that the violence is the result of multiple factors such as social,psychological,and biological factors.To detect and assess timely the risk of violence rate,while giving effective drug,psychological,behavioral intervention treatment,which is key to effectively avoid the risk of violence occurred,and is an important means to effectively protect social groups,health care workers,patients and their families.

Psychosis;Violence factor;Precaution

R749

A

1674-4721（2013）08(c)-0028-03

孔榮見（1963-），男，云南省曲靖市人，本科學歷，主治醫師，精神病學精神衛生專業，研究方向：精神病學

2013-03-12 本文編輯：郭靜娟）