2013年歐洲抗風濕聯盟年會熱點掃描

文/林 星 俞建鈺 薛 妍 陳 晗

2013年歐洲抗風濕聯盟年會熱點掃描

文/林 星 俞建鈺 薛 妍 陳 晗

2013 年6 月12 日至16日，第14屆歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）年會在具有悠久醫學歷史的西班牙馬德里隆重召開。

據筆者了解，EULAR年會是每年一屆的世界型的風濕免疫專題年會。這次會議為風濕病臨床科學創造了一個方便有利的交流空間；不僅如此，它也為促進患者與醫生、健康專家以及專業人士提供了一個交流平臺。本次大會主要研究基因組學，遺傳基礎的疾病與HLA/T細胞識別，風濕性疾病的適應性免疫 （T細胞和B細胞），先天免疫風濕性疾病，細胞因子和炎癥介質，軟骨，滑膜和骨免疫，機械肌肉骨骼問題，局部軟組織疾病，兒科風濕病，纖維肌痛，硬皮病，肌炎和相關綜合征等。

筆者還在會上了解到，本屆大會參會人數達14000人，來自歐洲、美洲和我國的風濕病和其他學科相關人員以及成立于1999年的病人組織——歐洲關節炎/風濕病病友會（PARE)的代表出席了會議；大會收到論文摘要幾千篇。350余位專家學者登臺講演，還有許多壁報交流。此外，本次學術盛會還頒發了包括最佳臨床研究論文獎、最佳基礎研究論文獎、杰出研究生獎等諸多獎項，以表彰在風濕免疫學領域作出卓越成就的風濕病學家和研究者。

面對患者，健康教育仍是亮點

筆者看到，今年的EULAR年會內容豐富，亮點紛呈。從類風濕關節炎（RA)、系統性紅斑狼瘡、脊柱關節炎到血管炎等均有涉及；從基礎研究到臨床，新的診斷方法、新的治療藥物的探討，均有一些新成果。會議沿襲了去年德國柏林大會的一些新的形式和專場，如“WIN”（what is new）（新進展），“HOT”（how to treat）（如何治療），以及“基礎和轉化醫學”等內容，臨床技能訓練如《關節滑液中晶體（尿酸鹽與 CPPD）的鑒別》《MRI在關節炎的應用》，超聲專家到場演示超聲檢查關節、肌肉，均很受歡迎。

筆者特別注意到，健康教育可以說是歷來EULAR年會的亮點。專門為患者代表舉辦的講座也別具一格，題目有《如何影響政策制定者的醫療保健政策》《在歐盟與歐洲國家病人的權利》《風濕病人的生育、避孕和妊娠》《風濕病人的社會適應能力與自我管理》等。會上的展館展出了多個國家的風濕病科普讀物或宣傳單，英國國家類風濕關節炎學會編撰的科普小冊 《類風濕關節炎病人的情緒、人際關系和性生活》倍受青睞。此外，本屆會議還為今年10月12日的“世界關節炎日”的宣傳主題——“活得更好更長”，開展了一些宣傳活動給予造勢。

面向同道，臨床研究仍是“主角”

筆者關注到，在臨床方面，生物制劑仍是本次會議的熱點之一。眾多大小會議都均報告了生物制劑在風濕性疾病中應用的新經驗、新研究。比如，腫瘤壞死因子α抑制劑(TNFi)算得上是風濕界的老藥，但會上也報道了不少新認識；為此，本屆大會還開辟了專門有關TNFi的報告專場，并有TNFi相關壁報50余篇。此外，在臨床基礎方面，醫學免疫學和基因組學的研究也顯得炙手可熱。

筆者在這里主要介紹TNFα抑制劑報告專場的重點報告和會議發給與會代表的最新一期《ARD》的有關文章——

來自德國的IN-HO SONG等報告了《強直性脊柱炎與無放射學改變脊柱關節炎使用依那西普治療1年的療效相似——ESTHER試驗的結果》。該研究旨在評估依那西普治療強直性脊柱炎（AS）與無放射學改變脊柱關節病 （nr-axSpA，病程小于5年）的療效是否存在差異。方法：比較20位AS患者與20位nr-axSpA患者基線情況的差異與依那西普治療1年療效的差異。對所有患者的臨床、實驗室及骶髂關節MRI的情況進行分析。結果：在基線水平，20位AS患者與20位nr-axSpA患者在年齡、病程、性別、HLA-B27及臨床疾病活動度方面沒有差異。臨床疾病活動度以Bath強直性脊柱炎疾病活動度指數（BASDAI）、C反應蛋白及骶髂關節和脊柱的MRI評分判定。在依那西普治療1年后，AS組與nr-axSpA組的治療療效相似，BASDAI分別下降3.3（95%可信區間：2.2～3.8） 和 3.6（95%可信區間2.8～4.4），AS疾病活動度評分分別下降1.8（95%可信區間：1.5～2.2）和 1.8（95%可信區間：1.5～2.1）。結論：如果基線數據（包括病程和疾病活動度）相似，AS組與nr-axSpA組使用腫瘤壞死因子（TNF）阻滯劑的應答率相似。

來自法國的CLAIRE IMMEDIATO 等報告了《依那西普能使RA患者的左室質量恢復正?！贰A患者的心血管死亡率增加。RA與左室質量指數（LVMI）增高及血管異常相關。左室質量指數是心血管死亡率的一種強標志物。經驗性研究提示腫瘤壞死因子α（TNF-α）可能誘導左室肥大。該研究的目的是研究TNFα抑制劑依那西普和聯合改善疾病抗風濕藥物（sDMARD）中程應用（3個月和 6個月）治療RA患者左室形態特征和動脈僵硬的效果。

該研究的方法是：納入活動性RA需要依那西普(n=28)或sDMARD(n=20)治療的患者。在基線、治療開始后3個月和6個月進行臨床及生物學監測、脈搏波速（PWV）評估。使用配對t檢驗及多變量線性回歸分析。其結果為：在基線水平，依那西普組相較sDMARD組的平均LVMI趨于較高 (兩組分別為 96.5±19.8、84.3±26.8 g/m2;P=0.11)。在依那西普組，在治療3個月和6個月時 LVMI顯著下降 (分別為-6.3±7.6、-14.2±9.3 g/m2;P<0.01)；而sDMARD組治療3個月和6個月時與基線相比沒有下降 (分別為-2.2±10.9、-2.7±10.2 g/m2)。 治療后兩組的血壓和主動脈PWV都沒有改變。結論：中療程依那西普治療能夠誘導LVMI顯著下降，對血壓和PWV沒有影響。TNFα可能是導致左室肥大的重要因素，這可以解釋RA患者使用TNF抑制劑在心血管致殘率和致死率方面的獲益。這些結果需要更大型的研究以及其他的TNF抑制劑進行驗證。

來自荷蘭的SANNE A等報告了《RA患者使用阿達木單抗、英夫利昔單抗和依那西普治療嚴重感染風險的差異——來自荷蘭RA監測（DREAM）注冊的結果》。筆者特別注意到，這項研究的背景是：TNF抑制劑治療可能增加RA患者嚴重感染的風險。但是，這種風險在不同TNF抑制劑之間是否存在差異，尚不清楚。該研究的目的是分析RA患者使用TNF抑制劑阿達木單抗、英夫利昔單抗和依那西普治療，嚴重感染的風險是否存在差異。其具體方法為：使用來自荷蘭RA監測注冊的數據。使用觀察到的初發嚴重感染數計算發病率，并隨訪5年。使用Cox構成比風險模型及初發嚴重感染時間差估計不同抗TNF治療藥物組之間的風險差異，校正了混雜因素。結果：RA患者未校正的初發嚴重感染病例發病率為：阿達木單抗2.61（95%可信區間：2.21～3.00）每 100患者年；英夫利昔單抗3.86（95可信區間3.33～4.40）每100患者年；依那西普1.66（95%可信區間1.09～2.23）每100患者年。納入年齡、開始抗TNF治療的年份、基線時的合并癥、隨時間變化的疾病活動度評分28作為混雜因素。阿達木單抗組與英夫利昔單抗組在嚴重感染風險上沒有差異，校正HR為0.90（95%可信區間：0.55～1.48）。依那西普治療組嚴重感染的風險顯著低于英夫利昔單抗組 （校正 HR：0.49，95%CI 0.29～0.83）和阿達木單抗組（校正HR：0.55，95%CI 0.44～0.67）。 結論：RA患者使用阿達木單抗和英夫利昔單抗治療的嚴重感染風險相似，而依那西普治療患者出現嚴重感染的風險低于阿達木單抗和英夫利昔單抗。

來自法國的 B.FAUTREL等報告了TNF抑制劑最小有效劑量維持RA持續緩解（STRASS試驗）。一項為期18個月的隨機對照臨床試驗,納入137例長病程RA病人 (平均9.5年,骨侵蝕88%),病人已接受TNF拮抗劑>1年，且持續DAS28緩解>6個月,放射學損傷穩定。減量組 (n=64)每3個月減量一次 (拉長給藥間隔),第4次即可停藥,如未能維持DAS28緩解,藥物劑量將調回上次治療劑量。結果發現18個月時,減量患者比例為73.4%,其中37.5%停用TNF拮抗劑。雖然減量組的復發率(復發定義:DAS28增加>0.6且DAS28>2.6)顯著高于維持治療組 (81%vs 56%，P=0.0009)，但兩組 DAS28 均值、HAQ均值和結構損傷進展 (6.7%vs 4.5%,P=0.3)無統計學差異。該研究為RA患者探索出維持臨床緩解所需TNF拮抗劑的最低有效劑量。

來自美國的V.STRAND等報告了北美RA患者生物制劑治療停藥分析 （CORRONA試驗）。研究者對CORRONA數據庫的RA患者進行分析,統計符合納入標準的、使用或不使用TNF拮抗劑的RA患者中斷治療的原因。CORRONA患者登記數據庫中共有6209例成人RA符合納入條件,即接受任一生物制劑的隨訪時間均≥6個月,隨訪時限2002至2011年。5010(80.7%)位接受TNF拮抗劑的患者和1199(19.3%)非TNF拮抗劑患者納入分析發現,2年后有一半的患者中斷治療，主要原因是療效不佳,其他還有安全性、醫生或病人偏好和未達療效等原因。在中斷治療的原因中，接受TNF拮抗劑的患者達到療效的占9.6%，而接受非TNF拮抗劑的患者達到療效僅占6.0%。

此外，來自荷蘭的S.MANDERS報告了TNF抑制劑聯合甲氨蝶呤（MTX）治療RA的療效優于單用TNF抑制劑。來自德國的GR.BURMESTER等報告了不同劑量 （2.5、5、10、20 mg/周）的MTX與阿達木單抗聯合應用治療RA的有效性與安全性及藥理分析（CONCERTO試驗）；韓國的D.H.YOO等報告了新藥CT-P13與英夫利昔單抗聯合治療RA的臨床試驗（PLANETRA試驗）；英國的EM.HEATHER等報告了TNF抑制劑治療并發嚴重感染的經濟影響。

在文獻系統回顧分析方面，美國的JA SINGH與意大利的C HASSAN分別作了《生物制劑治療中惡性腫瘤、嚴重肺部感染和死亡的風險》和《風濕病、銀屑病病人TNF抑制劑治療中結核病的風險》報告。

大會壁報，“點睛”重點會議題目

大型國際會議是目前國際學術交流的主要形式之一，而會議壁報則是其中重要的交流手段。本次會議除邀請眾多來自世界各國的著名學者作專題報道外，仍和往屆一樣，以會議壁報形式進行最直觀的學術交流。而且，筆者在會上看到，本屆會議的另一道風景——“壁報游（Poster Tour）”活動也開展得熱火朝天。

據筆者統計，這屆會議壁報中，介紹TNFα抑制劑治療RA較為重要的有：①《日常實踐中老年RA患者使用依那西普的安全性》；②《MAINTAIN研究：日常實踐中阿達木單抗、依那西普和英夫利昔單抗作為RA患者生物制劑治療的一線和二線用藥的緩解率》；③《以12周時間來評估RA患者依那西普的臨床反應可能太短》；④《RA治療應答不全患者中針對依那西普和阿達木單抗的抗體與主動改為英夫利昔單抗后的臨床轉歸》；⑤《對照、隨機、單盲試驗評估中重度RA患者使用INFINITAM(依那西普)+甲氨蝶呤與ENBREL（依那西普）+甲氨蝶呤的有效性與安全性》；⑥ 《聯合使用關節內甾體藥注射+依那西普較單用依那西普能夠更有效治療影像進展RA患者》；⑦《RA患者依那西普與阿達木單抗治療無效，同時聯合使用甲氨喋呤與強的松劑量的影響》；⑧《RA確診病例英夫利昔單抗、阿達木單抗和依那西普的減量與停藥》等。

筆者看到，這些壁報內容豐富，重點突出，圖文、圖表并茂，制作十分精美，從外觀設計、內容撰寫均極富吸引力、重點反映了本屆會議的各項學術信息，成為實現本屆會議良好學術交流的重要保證。