經尿道膀胱腫瘤切除術中閉孔神經反射的預防探討

路彥偉 鄧西元 楊樹立 趙曉峰

河南省平頂山第一人民醫院，河南平頂山 467000

經尿道膀胱腫瘤切除術中閉孔神經反射的預防探討

路彥偉 鄧西元 楊樹立 趙曉峰

河南省平頂山第一人民醫院，河南平頂山 467000

目的 探討預防膀胱腫瘤電切術中閉孔神經反射的方法。方法 連硬外麻醉下，根據膀胱腫瘤的部位，大小區別對待，采用電凝推切法治療膀胱腫瘤，以預防閉孔神經反射。 結果85例病例均順利完成手術，無嚴重并發癥。術中出血10～70mL，手術時間15～55min。結論 電凝推切法治療膀胱腫瘤是一種預防閉孔神經反射的方法。

膀胱腫瘤；閉孔神經反射；電凝推切法

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤中常見腫瘤，經尿道膀胱腫瘤切除術是治療非肌層侵潤膀胱腫瘤或表淺膀胱腫瘤的常用方法。閉孔神經反射是經尿道膀胱腫瘤切除術中常見現象。閉孔神經反射的副作用是可引起膀胱穿孔,嚴重者導致大出血或腹腔器官損傷造成嚴重并發癥危及生命。所以，泌尿外科醫師必需解決的問題就是如何預防經尿道膀胱腫瘤切除術中閉孔神經反射。預防經尿道膀胱腫瘤切除術中閉孔神經反射的方法不一，結果也不盡人意。為了探討預防膀胱腫瘤電切術中閉孔神經反射的方法，該院自2009年7月—2012年6月應用電凝推切法治療膀胱腫瘤患者85例，手術取得比較滿意效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組共收治膀胱腫瘤患者85例，其中男性61例，女性24例，年齡44～76歲，平均年齡58歲。單發腫瘤73例，多發腫瘤12例。初次發現者71例，復發者14例。左側壁32例，右側壁41例，其他部位12例。腫瘤直徑<1 cm者22例，1～3 cm者52例，> 3 cm者11例。所有病人術前均經B超，CT及膀胱鏡檢查,確診為表淺膀胱腫瘤。

1.2 手術方法

該院采用STORZ電切鏡，手中用5%的葡萄糖作為沖洗液，采用硬腰麻醉。高頻電切刀電切功率120～160瓦，電凝功率為40～80瓦。具體操作步驟如下：首先觀察膀胱腫瘤的部位及個數。如果腫瘤位于膀胱三角區兩側的兩側壁，就應小心。如果腫瘤不大有蒂，直接用電切環在電凝下推著腫瘤逐步切除。如果腫瘤較大，可在腫瘤上面先用電切切除大部分腫瘤，剩余部分方法同上。如果腫瘤位于其他部位如膀胱后壁，前臂或膀胱頸口可直接用電切切除。取出腫瘤后再電凝燒灼底部和腫瘤周圍膀胱黏膜1～2 cm至肌層。

2 結果

85例病例均順利完成手術，無嚴重并發癥。15例在用電切時發生比較明顯的閉孔神經反射。6例在電凝時發生輕微的閉孔神經反射。術中出血10～70mL，手術時間15～55min。其中有4例因發生比較明顯的閉孔神經反射而使膀胱肌層全部切透造成輕微的膀胱穿孔，不需要膀胱修補。術后病理檢查報告21例為膀胱移行細胞癌，均與術前病檢相符。

3 討論

表淺性膀胱腫瘤或非肌層浸潤性約占初發膀胱腫瘤的70%以上，具有多發、易復發和生長表淺的特點。經尿道膀胱腫瘤電切術具有恢復快、創傷小、可重復手術的優點。因而TURBt是淺表性膀胱腫瘤的首選治療方案[1]，TURBt術中常常發生閉孔神經反射，并發癥以膀胱穿孔較為常見，發生率為2%左右[2]。

第2～4腰神經前支的前股纖維構成閉孔神經,自腰叢發出,靠近骶髂關節前方跨過骨盆緣,沿骨盆外側壁走行,位于閉孔血管的上方,跨過閉孔內肌面上的筋膜,穿過閉孔管出小骨盆后分為前支和后支。內收肌受前支運動纖維支配,髖關節和膝關節受感覺纖維支配。后支主要是運動纖維,支配短收肌、長收肌和閉孔外肌[3]。由于閉孔神經進入小骨盆后,走行區接近膀胱兩側壁、三角區、前列腺部尿道,神經緊貼膀胱外壁肌膜層,而且在膀胱充盈時尤為明顯,主要表現為下肢內旋、內收。從理論上講，高頻電流對神經無刺激，一般不發生神經反射，但高頻電流中混有低頻電流時，易刺激神經發生閉孔神經反射。

如何預防閉孔神經反射現在有幾種方法。如氣管插管全身麻醉的方法，術中應用肌松藥可阻止術中閉孔神經反射發生，但也有報道應有閉孔神經反射發生。可能與肌松藥的應用時間及劑量有關，手術過程中手術醫師須與麻醉師密切配合，方可杜絕。目前，術前行閉孔神經封閉是預防閉孔神經反射的常規方法，多應用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法。閉孔神經封閉方法為在恥骨結節外側2 cm，向下2 cm的地方，使用長針向內上方穿刺，穿入閉孔后，注射1%～2%利多卡因10～15mL。此法要求操作準確，精確掌握局麻藥用量劑量，10%～30%人群中可能存在解剖變異的副閉孔神經，故單純阻滯閉孔神經效果未必完全可靠。郝金瑞[4]報告阻滯后仍會發生閉空神經反射的患者占0.6%～11.5%。綠激光和鈥激光治療等方法[5-6]，均因設備昂貴、方法復雜，一般單位難以開展。理論上采用等離子體雙極電切和TURis系統(又稱等滲鹽水中的電切系統)治療膀胱腫瘤不會出現閉孔神經反射，但實際操作中仍會有閉孔神經反射的發生[7]。

為了預防經尿道膀胱腫瘤切除術中閉孔神經反射的發生，我們根據膀胱腫瘤的部位，大小區別對待，采用電凝推切法治療膀胱腫瘤，特別是膀胱兩側壁腫瘤。在臨床中我們發現在較大腫瘤上部進行電切，由于離膀胱壁有一定距離，不宜出現閉孔反射，距離腫瘤根部愈近愈容易出現。所以如果腫瘤不大有蒂，直接用電切環在電凝下推著腫瘤逐步切除。如果腫瘤較大，可在腫瘤上面先用電切切除大部分腫瘤，剩余部分方法同上。如果腫瘤位于其他部位如膀胱后壁，前壁或膀胱頸口可直接用電切切除。電切時高頻電流中混有低頻電流，電凝時電凝頻率較高，無引發閉孔神經反射的低頻電流，同時，較高的電流功率將腫瘤及周圍組織凝固炭化，故不宜引起閉孔神經反射。該方法簡單易學，易于操作。對于較大單發腫瘤或多發腫瘤，估計手術時間長，為了安全可給予全身麻醉。

總之，目前尚無一種能完全避免閉孔神經反射的措施[8]，各種方法都有優缺點。電凝推切法治療膀胱腫瘤是一種不錯的方法。

[1]張良，盛申耀，葉敏，等.閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切中的應用[J].臨床泌尿外科雜志，1997，12(1)：54.

[2]黃鍵，李遜.微創泌尿外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：249.

[3]Gasparich JP，Mason.IT.Berger RE.Use of Irlel've stimulator for simple and accurate obturator nerve block before traasurethral psection[J].J Urol，1984，132(2)：291-293.

[4]郝金瑞，張曉春，潘柏，等.點刺激指引下閉孔神經封閉在經尿道膀胱腫瘤切除術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，1995（3）：152.

[5]夏術階，孫曉文，朱江，等.經尿道鈥激光局部膀胱壁切除治療肌層浸潤膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(5)：352.

[6]霍立志，程鎮，鄭忠敬，等.經尿道綠激光汽化和經尿道電切治療表淺性膀胱腫瘤療效的對比研究[J].臨床外科雜志，2008，16(11)：747.

[7]Kitamura T，Mori Y，Ohno N，et al.Case of bladder perforationdue tO the obturatOr nerve reflex during tnmsurethrel resection(TUR)of bladder tumor using the TUR in saline(Tufts)system under Bpinal anesthesia[J].Masui，2010,59(3)：386-389

[8]PychoA.LoddeM，LusuardiL，et al.Teaching transurethral resection of the bladder[J].still a challenge Urology，2003，62：46-48.

Prevention of Obturator Never Reflex During Tmnsurethral Resection of Bladder Tumour

LU Yanwei DENGXiyuan YANGShuli ZHAO Xiaofeng
Departmentof Urology,Pingdingshan No.1 People's,s Hospital,Pingding shan 476021,China

ObjectiveTo explore the experience to prevent obturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor. Methods According to the bladder tumor location and size,using coagulation push cuttingmethod to Treat bladder tumor for the purpose of prevention the obturator nerve reflex under epidural anesthesia。Results 85 cases were successfully operated without Serious complications.Blood loss 10～70 mL in Operation,Operation time 15～55 min.ConclusionCoagulation push cutting method is one good method to preventobturator never reflex during transurethral resectionof bldder tumor.

Bladder tumour;Obturator never reflex;Coagulation push cuttingmethod

R614

A

1674-0742（2013）03（b）－0015-02

2012-10-26）