某二級甲等醫院門診藥學服務實踐探討

黨變云

山西省忻州市第二人民醫院藥劑科，山西忻州 034100

門診藥房的工作重點從簡單的收方發藥轉向為患者提供全方位的藥學服務，藥學服務是指藥師應用藥學專業知識向公眾（含醫務人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物應用有關的服務（包括藥物選擇、藥物應用知識和信息）、以提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性，實現改善與提高人類生活質量的理想目標[1]。其中基本藥學服務項目包括：處方審核、藥品調配及分發、患者用藥教育。擴展藥學服務項目包括藥物咨詢窗口，使用演示、宣傳冊、宣傳欄等方式向公眾宣傳合理用藥、健康促進、疾病預防等知識，定期分析、評估門診處方，解答醫生用藥疑惑，開展用藥教育，定期統計門診用藥情況，提供用藥需求信息供計劃參考等[2]。

某二級甲等醫院結合本院實際情況，在保證完成基本藥品供應的情況下，開展了如下藥學服務項目，得到了醫師和患者的認可：

1 做好發藥交代工作

（1）按處方將藥品的用法、用量交代患者。每日幾次，每次幾粒，飯前或飯后，明白交代患者。例如阿奇霉素片，按照藥品說明書治療敏感淋病奈瑟菌所致性傳播疾病，僅需單次口服本品1 g，對其他感染的治療，第1日，1次0.5 g，1日1次；第2～5日，1次0.25 g，1日1次。若只簡單囑咐患者按藥品說明書用藥，患者會產生疑惑。（2）將藥品的正確儲存方法交代患者。例如門冬胰島素30注射液，尚未應用的本品儲存于2～8℃的冰箱內（不要太接近冷凍室），不可冰凍，正在使用的本品不要放于冰箱內，應存放于低于30℃的室溫下，開封后勿超過4周，避光保存；普拉洛芬滴眼液需要避光保存。（3）交代藥品的有效期，避免患者誤食過期失效藥品。4囑咐患者外用藥品禁止口服。

2 發放正確使用藥品的宣傳卡片

重點放在：（1）用藥次數，例如3次/d是每間隔8小時服用1次。（2）藥品服用時間（清晨、餐前、餐時、餐后、睡時），例如腎上腺皮質激素應淸晨空腹用藥，因為人體內激素的分泌高峰出現在早晨7～8時，此時服用可避免藥品對分泌的反射抑制作用。（3）外用藥品注意事項，例如滴眼液的使用注意事項，清潔雙手，頭后仰，眼往上望，用食指輕輕將下眼瞼拉開成一溝袋狀，將藥液從眼角側滴入眼袋內，每次1～2滴，輕輕閉上眼睛1～2 min，同時用手指輕輕按壓眼內眥，以防藥液分流降低眼內局部用藥濃度及藥液經鼻淚管流入口腔引起不適。（4）是否需要嚼碎服用，例如酵母片需嚼碎服用，以防粘性物質形成粘性團塊，影響藥品作用；硝苯地平緩釋片不可嚼碎服用，否則破壞了半透膜，不能起到緩慢釋放藥物的作用。又如按照說明書注射門冬胰島素30注射液后，應始終按住注射推鍵停留至少6 s，以確保藥液完全注射入體內等。避免因使用不當降低療效。（5）是否需要熱水送服等[3]。

3 點評處方

點評過程中不合理現象有：（1）給藥次數不合理。例如某患者，男，10歲，臨床診斷為化膿性扁桃體炎。處方：注射用頭孢孟多酯 0.5×18 支；用法：3.0 g，ivgtt，qd。 點評：注射用頭孢孟多酯是β-內酰胺類抗菌藥，時間依賴性抗菌藥，每日給藥1次不合理。（2）用藥與臨床診斷不符。例如某患者，女，40歲，臨床診斷為感冒。用藥：琥乙紅霉素片，3片，3次/d。點評：感冒一般是由病毒引起，若沒有感染指針，不需要使用抗菌藥，臨床診斷應寫上呼吸道感染。（3）同類藥品重復使用。例如某患者，女，42歲，臨床診斷為咽炎。用藥：羅紅霉素片，200 mg，3 次/日，阿奇霉素片 0.5 g，2 次/d。點評：羅紅霉素和阿奇霉素都是大環內酯類抗菌藥，作用機理相同，聯合沒有意義，按照藥品說明書，給藥次數不合理。又如某患者，男，84歲，臨床診斷為腦供血不足，處方：氟桂利嗪片 5 mg，1 次/d，尼莫地平片，30 mg，3 次/d，左旋氨氯地平片，2.5 mg，1次/d。點評：氟桂利嗪片、尼莫地平片、左旋氨氯地平片，都是Ca2+通道阻滯劑，聯合用藥不合理。（4）同類中藥制劑合用。某患者，女，41歲，臨床診斷為急性咽喉炎，用藥：甘菊冰梅片2片，3次/d，甲硝唑片，0.2 g，4次/d，蒲地藍消炎口服液，10 mL，3 次/d，中藥和西藥應間隔半小時服用，沒有注明；甘菊冰梅片功能主治：清熱開音。蒲地藍消炎口服液功能主治：清熱解毒，抗炎消腫。甘菊冰梅片和蒲地藍消炎口服液兩者都是清熱類中藥制劑，成分復雜，不宜合用。（5）門診抗菌藥注射劑，用法全部是靜脈點滴，門診抗菌藥的用法應以口服和肌肉注射為主。（6）多科室掛號，導致藥物重復使用。（7）抗菌藥與食物同服可延遲吸收，多數抗菌藥應在飯前服用，處方沒有注明。（8）越級使用抗菌藥的現象時有發生。（9）臨床診斷書寫不全，某患者，男，72歲，臨床診斷為胃酸，用藥：奧美拉唑片，20 mg，1次/d，復方氨酚烷胺片，2片，3次/d，復方氨酚烷胺片的使用沒有臨床診斷。

4 制定抗菌藥品使用制度

依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定抗菌藥的門診使用制度。（1）限制門診抗菌藥處方數百分比不超過20.0%。（2）限制急診抗菌藥處方數百分比不超過40.0%。（3）嚴格執行分級管理制度，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，具有中級以上專業技術職稱的醫師，可使用限制使用級抗菌藥物。（4）門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。需要聯合應用的，一般選擇兩種非限制使用級抗菌藥物，限制三種以上抗菌藥的聯合使用（抗結核、抗麻風等治療除外）。（5）門診抗菌藥的使用規定以口服和肌肉注射為主[4-5]。

5 統計數據

通過對一些數據的統計，了解門診用藥趨勢，實現制度的落實。統計門診心血管和抗菌藥的使用數量前10位的藥品和開寫處方的醫師，并進行公示，對連續2個月排名前3位的藥品限制每月使用總量。這樣做的結果：2013年元月門診、急診抗菌藥處方數平均百分率分別為19.3%、22%。單用一種非限制使用級口服抗菌藥處方數占66.0%，單用一種非限制使用級注射抗菌藥處方數占15.0%，單用一種限制使用級口服抗菌藥處方數占3.2%，單用一種限制使用級注射劑處方數占5.1%，使用兩種非限制使用級口服抗菌藥處方數占5.5%，使用兩種非限制使用級注射劑處方數占1.0%。門診抗菌藥的使用以單一抗菌藥為主，口服劑型遠大于注射劑型，聯合用藥以非限制使用級為主，抗菌藥的使用趨于合理。

6 每月面向本院職工出一期藥訊

介紹新藥，公布處方點評結果，具體點評不合理用藥現象，介紹臨床亂用溶媒配液不合理現象，介紹新的法規制度。

7 開展窗口用藥咨詢

實際工作中咨內容：藥品價格占40.0%，藥品的有無占20.0%，藥品用法、用量占20.0%，藥品的使用方法，注意事項占7.0%，詢問藥品不良反應占1.0%，詢問用藥原因占0.5%。

8 收集藥品不良反應

門診收集的情況目前以藥品本身的不良反應為主。

9 討論

本院門診藥學服務的開展，在基層醫院具有可行性，針對不足，提出改進措施：（1）患者對藥師提供的用藥詳細交代和隨藥品發出的正確使用藥品的宣傳卡片滿意，鑒于窗口藥師少，忙時不能為每位患者提供詳細用藥交代。改進：整理門診醫師處方用法，增加隨藥品發出的藥品使用宣傳卡片，可緩解部分需求矛盾。（2）處方點評重點偏向于抗菌藥的使用，而本院門診患者臨床診斷2012年前5位分別是糖尿病、心血管疾病、高血壓、咽炎、急性支氣管炎；處方點評發現醫師對藥物理解不透徹，同類藥品重復使用，用法用量不按藥品說明書，處方書寫不規范。改進：加大處方點評力度，點評結果及時反饋于臨床，加強藥品說明書的宣傳，減少不合理用藥，嚴把處方審核關，對不合理用藥拒絕發放。（3）門診抗菌藥的使用趨于合理，不合理現象仍存在。改進：加強抗菌藥制度的落實；針對β-內酰胺類抗菌藥給藥次數不合理，向醫師宣傳濃度依賴和時間依賴抗菌藥的區別，以便合理開寫處方，向患者宣傳分次滴注的益處，以便患者積極配合；逐步在門診開展細菌培養和藥敏實驗，根據檢驗結果決定使用的抗菌藥，減少聯合用藥；針對注射劑以靜脈點滴為主，以藥訊，宣傳卡等形式向醫師宣傳肌肉注射優于靜脈點滴的好處。（4）窗口的咨詢關于合理用藥所占比例少，改進：藥師應努力提高自身的素質，加強臨床知識的學習，以便為患者提供高層次的藥學服務[6-8]。

[1]呂宏宇.醫院藥學服務的服務營銷[C].2009年中國藥學大會暨第十屆中國藥師周論文集，北京：《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社，2009.

[2]呂景睿.門診基本藥學服務項目界定及成本測算研究[D].華中科技大學碩士論文，北京：《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社，2012：7-9.

[3]張石革.2006年度山西省執業藥師繼續教育培訓資料[C].山西醫科大學，2006：92-125.

[4]梁健華，萬杰，安瑗.從十年轉型之路看醫院藥學前景[N].中國醫藥報，2012-12-19（第 007 版）.

[5]陳麗華.規范門診藥房藥學服務[C].2006第六屆中國藥學會學術年會論文集，北京：《中國學術期刊(光盤版)》電子雜志社，2006：219-220.

[6]孫華君.門診藥學咨詢服務研究//中國藥學年鑒[M].上海：第二軍醫大學出版社，2011：335.

[7]王莉.推進不良反應監測//嘉善年鑒[M].上海：上海文藝出版社，2011：153-154.

[8]王小龍.抗菌藥物分級管理體會[J].中國社區醫師：醫學專業，2011，13（18）：304.