本科護生對臨床護理PBL教案感受的質性研究

王 燕,孟繁潔,金昌德,竇昊穎,龐曉麗,劉 溪,岳 穎

(天津中醫藥大學,天津 300193)

PBL(Problem-Based Learning)即以問題為基礎的學習,通過描述問題的教案(PBL case或Health care problems)去誘發學生主動與廣泛的討論問題的本質、整合各領域知識及發展出解決問題的整體性方案。教案扮演學生主動學習與獨立思考之催化劑,就是PBL之學習藍本及驅動的力量[1]。我校護理學院自2009年開始實施PBL教學,教案的編寫參考了相關文獻、我院中醫學教育PBL教案范例以及臺灣中山醫學大學PBL教案的模式。本研究應用現象學的方法,通過對參加PBL課程的護理本科生進行半結構性訪談,獲得其對PBL教案的真實感受與體驗。

一、對象與方法

(一)對象。

本研究采用目的抽樣法,入選標準均參加PBL訓練營的培訓以及臨床護理綜合訓練PBL課程的學習,歷時8周,共16學時。訪談人數按照資料“飽和”的原則確定[2]。遵循知情同意的原則,最終選取17名學生作為訪談對象,其中男生1名,均為我校07級涉外護理專業的學生。

(二)方法。

本研究為質性研究中的現象學研究。

1.資料收集方法。采用半結構性訪談的方法收集資料,訪談時間大約持續30-40分鐘。訪談由“在臨床護理PBL教學中,你對PBL教案的感受是怎樣的?”開始,內容圍繞PBL課程學習過程中對教案的感受與體會進行。訪談前通過電話約定訪談時間、地點及訪談的主要內容。訪談中,征得被訪談者的同意,采用訪談錄音、筆錄和及時回憶的方法對訪談的內容進行記錄,記錄中注意觀察和記錄被訪談者的表情、語調等非語言信息,同時對其觀點進行及時澄清、確認,以保證資料的準確性。半結構訪談無固定的訪談問題,盡量鼓勵被訪者用自己的語言發表看法,研究者只做適時的追問。

2.資料分析方法。訪談結束后,以個人的基本情況為背景資料,及時將訪談記錄進行整理,按照S1-S17依次編碼每個訪談記錄,并記錄下受訪者的非語言行為。在訪談資料的分析過程中采用了Claizzi的現象學資料7步分析法對資料進行整理與分析[3]。

二、結 果

(一)主題1:教案的引導對醫療診斷及治療討論得太多。

隨著PBL教案的展開,學生想到的是對患者疾病的診斷及治療。S2:“涉及醫療的多,不好理解,只有到了第三幕護士才參與的較多。S3:“教案沒有引導我們注意護理。”S5:“護士在接診時,應作出對病情的診斷。S16:“討論醫療的比較多,第一、二幕的內容都是用來做醫療診斷的。

醫療問題討論的深淺程度總是把握不好,學生處于兩難境地。S1:護理知識相對較少,比較深的醫療知識沒必要知道太多。”S6:“教案側重于臨床,對于護理方面較少,偏重于醫療診斷,但也未搞透,護理討論的也不充分。S9:“開始還是討論醫療的多一些,明確醫療后再制定護理措施。S13:“學護理的,怎么還討論那么多治療的內容。”S12:“治療是一個過程,在這個過程中護理是打針、輸液,沒實習過不太了解,也不知道具體做些什么,很模糊。”

(二)主題2:輔助檢查在病情判斷中的重要性。

1.輔助檢查在護理實施中的意義。

護生能理解輔助檢查的臨床意義,并利用其結果實施護理。S1:“我們應該知道輔助檢查的意義,病人及家屬等對所做檢查不理解,護士可以做解釋。”S4:“輔助檢查的結果能幫助夜班護士評估病人,緊急情況時向大夫匯報,提高患者對護士的信任度,護士本人也有了充足的把握和自信。”S6:“輔助檢查與護理的關系挺大的,通過輔助檢查可以了解病情及其變化來實施護理,同時,可與醫生溝通。對檢查做簡單的宣教。”

2.在教案中恰當的給出輔助檢查至關重要。

對護士來教案描述出與護理相關輔助檢查就行了。S3:“臨床護理一般只需要知道輔助檢查的注意事項,也包括檢查過程中與醫生的配合,護士告訴病人第二天要做的檢查,指標數字不須知道。”S10:輔助檢查對護士有用。如在ICU,觀察心電監護波型。但讓護士區別B超與CT就無意義,直接給出結果就可以了。”S14:“對輔助檢查不太明白,后來查找資料明白了一些,太多,對主要檢查提一下子就行。”S16:“用很長時間討論輔助檢查的特異性指標啊,數值啊,一般是用來提出醫療診斷的,對我們應直接給出結果,再討論。”S17:“把重要的檢查寫出,不重要的刪除。”

3.主題3:護理人文、心理及法律、法規方面話題少。

(1)護理人文應該是護理中的重要部分,對我們自身保護也很重要。在護理人文及法律、法規方面呈現的情景較少。S2:“教案中護理人文方面的話題不多。”S10:“護士應知道護理人文、法律、法規等的知識。”S11:“與家屬糾紛的問題,術前與家屬交待,術前健康教育較少。”S17:“教案中人文的內容涉及的挺少的,可以適當介紹背景,但不要太多。涉及護理法規問題,保護自己不得乙肝。”

(2)對心理護理的討論比較空。學生對心理護理的理解只停留在書本上的教條。S7:“對于心理護理方面的資料,網上查資料,紙上談兵,具體如何護理仍不明白。”S10:“對心理護理方面的問題太大了,心理支持大同小異,對此方面的討論最終放棄了。”

4.主題4:適宜的參考資料很難找。

(1)護理資源較少,合適的參考資料不好找。想找到最關鍵、最有價值的資料很難。S2:“討論也是以課本為資料,不知找哪類書,專著太細又看不懂。”S7:“查資料查的不全,討論不深刻,課本的醫療知識不多,不夠用。”S17:“在查找資料上學了不少知識,可上中國知網,但很花費時間。”S14:“感覺查找資料總是不夠。”

(2)文獻檢索能力差。文獻資料就像大海,要檢索到與課題相關的文獻,就像大海撈針。S5:“查到的資料不是想要的。”S13:“查找資料不專業,找不到有用信息,過于寬泛不精細。”S15:“到公網上去找,知識的準確性不可靠,但比較淺顯,容易理解。”S17:“我喜歡上中國知網,因為可信度高,但多為科學研究,我們初學者又看不懂。”

5.主題5:對共識議題的結論是開放的不適應。

(1)習慣于問題有惟一的答案。學生學習對于得到什么結果非常重視,有的學生感覺開放性的結果令人摸不著頭腦。S8:“對于學生的學習來說還是需要定論。”S9:若有明確的答案,可以學到知識,若開放性結果,以后還要討論,心理不接受,對知識掌握差。”S13:“答案明確好。”S14:無明確的答案,使我感到困惑。”S17:“我覺得有確定的答案好一些,我們要記一個大家都公認的答案。”S13:“結果是惟一的好,容易記憶。”

(2)可以接受多個答案,但這種問題不能太多。有的學生認為開放性的結果很有趣,有想象的空間。S10:“結果一致的大家都接受,不一致的繼續討論。結果不重要,主要是討論氣氛很好。”S12:“結果不一致也要堅持自己認為對的,討論后可以確定一個答案。”

三、討 論

(一)護生對臨床護理PBL教案的感受分析。

PBL給護生的學習理念及學習方法帶來了巨大的挑戰,教案是護生最先接觸到的學習媒介,本研究通過分析非結構性訪談的結果,將護生的主要感受論述如下。

1.重醫療,輕護理的感受分析。(1)教材編寫結構形成的思維定勢。目前使用的護理教材基本都以占有大量篇幅的疾病概要引入,然后才涉及到護理程序,與實際臨床護理的運行程序不完全一致。了解疾病的基本知識是為護理打下基礎,但教材結構在感覺上醫療、護理兩部分的割裂,對護理知識的升華缺少教材編寫結構上的動力,造成了學生形成強醫療、弱護理的思維定勢。(2)專業護理教師授課的傳統思維。現護理本科教師大數為護理專業碩士畢業,但在本科和研究生的教育中,受傳統醫療教學體系的影響,教師們均有較為扎實的醫學基礎知識,又以拓展和加深醫學知識的學習為學歷提升的重要指標。教師在課堂上大部分時間用于講授醫學基礎理論,當講到護理時,則簡化或以學生自學為主。給學生造成了重醫療、輕護理的感覺。(3)不適應PBL學習的感受分析。我國長期以來的教育已使學生養成了被動依賴的習慣,突然轉變為主動學習方式,覺得壓力很大,難以適應。授課是以達到吸收知識為目的,PBL是以訓練學習過程為目的[4]。學生是PBL的中心、是問題解決的參與者、設計者、操控者、組織者、自我反饋評價者。所以,護生對于沒有惟一答案的議題難以接受,文獻檢索技能訓練不足,總覺得無功而返,浪費時間。

(二)對編寫護理PBL教案的啟示。

1.以護理理論為引導,突出現代護理發展趨勢。此研究顯示套用醫療教案的編寫模式是不可取的。護理學是醫學的一個分支,自上世紀70年代護理學科已形成了區別于醫療的獨立的理論、知識體系,護士的思維方式也必須區別于醫生。護理學的科學性就在于護理學的每一步發展中都體現著護理的人文關懷精神和以人的健康為中心的護理理念[5]。教案的編寫要以護理理論為指導,密切結合我國臨床實踐。使護理教育從低層次的記憶性學習轉變為高層次的推理性和應用性學習[6]。使學生能卷入教案的情景中。對問題的解決有深厚的理論基礎,培養評判性護理思維能力,避免護理的簡單化和表面化。

2.確定教學目標,涵蓋護理范疇。教案中描述的情景與探討的問題及所引發的學習議題,應當以能完成該課程所要求達到的教學/學習目標為準則。因此,護理PBL教案的討論不要糾纏于醫療診斷等的漩渦中,對于初試者,可將醫療診斷直接給出。教案引發學生思考護理問題。如教案中多出現護理關鍵詞,設計病人及其家屬與護士間的對話場景,使護生直接進入從接診開始的護理過程。在護理評估中輔助檢查極為重要,臨床要求護士只對病情變化做出判斷,所以在PBL教案中給出既能判斷病情又能與醫生相互配合、常規和關鍵的輔助檢查既可。護理PBL教案還必須考慮貼近國情、文化及生活的現狀,并結合當前社區需要,發展教案的健康議題。

3.探尋臨床護理PBL教案的編寫技巧。PBL教案的編寫應該是結構不良的,隱含有多個觸發點,是用少量信息來提供多個復雜問題。教案缺乏有技巧的暗示或提示,就難以引起學生廣泛的邏輯思維與聯想推理。PBL教案情節應富有趣味性及挑戰性,教案應該描述的是臨床真實實例及場景,從疾病、人文、社會的角度設計多個矛盾沖突,對實例的發生進行故事化的潤色。避免學生一開始津津有味,當所接觸教案都是一個套路,就興味索然的情況發生。

四、小 結

教案是PBL課程的組織核心。一份優秀的PBL教案應體現出問題與教學目標的依從性、問題與學習的可發展性,以及問題與學科知識的系統性[7]。本研究顯示,套用醫學教案的結構編寫護理教案與護理教學目標是有偏差的。護理PBL教案應體現護理學科特性、臨床護理需求,處理好醫療與護理的關系,充分利用護理學科所覆蓋領域的資源。PBL教學開始階段是學生最為不適應、不理解的時期,教師要為學生確定一些好的資源,如:建議閱讀文獻、網站、護理專家或社區資源等,使學生順利起步,使學生從重視內容的學習超度到對學習過程的探索,促進我國護理PBL教學的良性、快速發展。

[1]關超然,李孟智.PBL問題導向學習之理念、方法、實務與經驗[M].臺北市:臺灣愛思唯爾,2009,11:39.

[2]陳向明.質的研究方法與社會科學研究[M].北京:教育科學出版社,2000:171,96,401-408.

[3]Nancy B,Susan KG.The practice of nursing research[M].3rd Edition.W.B.Saunders Company,1998:542-547.

[4]關超然,李孟智.PBL問題導向學習之理念、方法、實務與經驗[M].臺北市:臺灣愛思唯爾,2009,11:141.

[5]王建榮,張黎明.臨床護理病案分析[M].北京:科學出版社,2008.1:ⅳ.

[6]鄒 恂.現代護理新概念與相關理論[M].北京.北京大學醫學出版社,2004.7:125.

[7]劉義蘭,陳玲玲,阮滿真,等.運用問題為基礎教學法對實習護生進行患者安全教育的實踐[J].中華護理雜志,2009,44(10):926-928.