循證醫(yī)學在腎內科臨床教學中的應用

黃新忠,范亞平

(南通大學附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。臨床教師多根據自己的經驗和技能指導學生,主要注重于基礎知識、基本理論和基本技能的培養(yǎng),但對學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)明顯存在不足。由于醫(yī)學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。

近年來隨著循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine,EBM)教學模式在臨床醫(yī)學領域內的迅速發(fā)展及循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。江蘇南通大學附屬醫(yī)院是一所三級甲等醫(yī)院,腎內科是省級重點專科,師資力量雄厚。近年來。醫(yī)院在本科生和研究生的腎內科臨床教學中應用循證醫(yī)學教學模式,取得了一定的效果。

一、循證理念與臨床教學

循證醫(yī)學是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫(yī)學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授于2000年將循證醫(yī)學定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據,同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美結合制定出患者的治療措施[2]。因此,循證醫(yī)學的核心思想是提倡在臨床實踐中發(fā)現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后。

歐美發(fā)達國家循證醫(yī)學教育已開展多年,我國則由四川大學率先開設循證醫(yī)學課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將循證醫(yī)學納入本科生和研究生課程。作為教學醫(yī)院,臨床醫(yī)務人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負著培養(yǎng)合格醫(yī)務工作者的任務。而在傳統醫(yī)學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施循證醫(yī)學,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學生如何去學習,激發(fā)醫(yī)學生的內在學習興趣,培養(yǎng)他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

二、循證醫(yī)學在腎內科臨床教學中的實施

南通大學附屬醫(yī)院腎內科委派具有碩士以上學歷,并熱心于循證醫(yī)學教學的副主任醫(yī)師負責實習生的循證醫(yī)學實踐,學生進入腎內科實習第一周,即對他們進行循證醫(yī)學知識專題培訓,并組織專題討論,讓學生從思想上認識到經驗醫(yī)學的缺陷和循證醫(yī)學的優(yōu)勢,引導學生認識事物發(fā)展的二面性,既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經驗,加深學生對循證醫(yī)學的認知與理解。同時,向學生介紹國內外的幾個有關循證醫(yī)學的相關網站,再教會他們必備的基本技能:如何正確閱讀、評價醫(yī)學文獻和如何快速、有效地查詢相關文獻資料等。

1.指導學生在實習中發(fā)現問題。

在循證醫(yī)學教學中,教師在教學中提出的問題不是事先設定的,而是在指導學生臨床實習中隨時遇到的,需要制定診療計劃,并與患者及其家屬隨時溝通。因此,這些問題往往就是醫(yī)患雙方關注,學生在實習中普遍關心的問題。但是,這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及,而國內外已經有相關研究和報道。例如,腎病綜合征免疫抑制劑治療方案的選擇及遠期預后評估;急性腎損傷(AKI)早期診斷,臨床分期和治療;腎臟替代治療(包括血液透析和腹膜透析)的適應癥及手術建立通路的指征;腎穿刺的適應癥和并發(fā)癥等問題。特別是選擇有爭議目前尚未統一認識的問題,這樣有利于使學生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性,啟發(fā)學生學習的積極性和主觀能動性。

2.引導學生進行證據檢索和評價。

大部分學生在檢索文獻時選擇百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎,輸入關鍵詞查找。在循證醫(yī)學教學中,帶教醫(yī)師要逐步引導醫(yī)學生如何應用主題詞、關鍵詞等在醫(yī)院或學校圖書館數據庫進行證據檢索。我們知道,循證醫(yī)學最高級別證據來源于多中心大樣本隨機對照試驗(RCT),要獲得有力證據可以通過檢索PubMed系統的“Clinical Queries”(臨床文獻檢索),OVID循證醫(yī)學數據庫,Cochrane圖書館以及國內生物醫(yī)學文獻數據庫,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識進行總結,上交個人分析報告[3]。腎內科教師組織病例討論,對學生的檢索策略和檢索結果進行評價,并現場調整檢索策略,引導學生評價證據質量。教師結合患者實際情況和臨床診療經驗,對患者病情進行評價,制定臨床決策,使學生在病例討論中掌握循證醫(yī)學的具體實施及應用方法。

3.指導學生應用證據。

在循證醫(yī)學教學中,應當使醫(yī)學生了解治療方案的確定取決于患者及其家屬,作為醫(yī)生與患者及其家屬的溝通尤其重要。如何使其理解這種疾病現有的治療水平,并愿意承擔可能引起的副作用,在兼顧安全的前提下,爭取有效的治療措施,有賴于醫(yī)務人員的溝通技能,這也是醫(yī)務人員職業(yè)素質和職業(yè)道德的最好體現。學生在實例中掌握了循證醫(yī)學的方法,同時培養(yǎng)了醫(yī)患溝通的技能.并獲得了臨床經驗。

以下以連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)在腎內科中應用為例來進一步說明我們如何在臨床教學中引入循證醫(yī)學理念。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,新知識新技術一直是醫(yī)學生和年輕醫(yī)生十分關心的內容,CRRT技術近年來在腎內科得到了廣泛應用和快速發(fā)展,但目前國內的教科書中還缺乏相關知識,如何幫助學生們認識和掌握這門新的知識和技術成為臨床教學面臨的突出問題。在臨床教學中,我們以急性腎衰竭為例,應用循證醫(yī)學的理念開展有關CRRT技術應用進展的臨床教學。首先確定一急性腎衰竭無尿需行腎臟替代治療病例后,引導學生提出問題:在急性腎衰竭無尿病例如何選擇CRRT治療與傳統血液透析治療(即比較連續(xù)性和間歇性腎臟替代治療的可行性、安全性和有效性)?通過指導學生應用Pubmed、Cochrane圖書館以及中外文數據庫進行文獻索。檢索結果顯示,基于當前可獲得的最佳證據認為,CRRT治療在技術上是可行和安全的,并在血流動力學不穩(wěn)定、病情嚴重不宜搬動以及心功能不全等方面體現出了優(yōu)勢。但通過分析所獲得的證據也顯示,由于當前臨床證據的數量和質量上均存在不足,CRRT治療的遠期生存效果如何,尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結合患者意愿,選擇合適的治療方案。最終通過隨訪,對選取的治療方案療效加以評價。通過引入循證醫(yī)學理念,對CRRT技術在急性腎衰竭中應用進行教學,不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法,還可以培養(yǎng)學生提出、分析和解決臨床問題的能力,使他們及早建立良好的臨床思維模式。

三、結 語

經過循證醫(yī)學實踐教學的初步嘗試,我們發(fā)現,在醫(yī)學本科生和研究生的臨床教學中,引入循證醫(yī)學教育對普及循證醫(yī)學基本知識、提高學生自我學習能力和醫(yī)患溝通能力具有很好的實用性,并對加強醫(yī)學生的職業(yè)素質具有重要意義。因此,在腎內科臨床實習的教育過程中貫徹循證醫(yī)學的核心思想,讓醫(yī)學生從一開始接觸臨床即引起對循證醫(yī)學的重視,促使醫(yī)學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉為終身教育,培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力,從而推醫(yī)學的發(fā)展。

[1]王家良.循證醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

[2]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM[M].2nd edition.London:Churchill Livingstone,2000:11-14.

[3]區(qū)映研,曾文鋌,梁建新,等.傳染病學實習中引入循證醫(yī)學的實踐體會[J].中國高等醫(yī)學教育,2007(8):94-96.