大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥

孫宏遠

大柴胡湯加減治療急性膽道感染及膽石癥

孫宏遠

大柴胡湯；急性膽道感染；膽石癥

膽道感染（包括膽囊炎、膽管炎）及膽石癥是常見的急腹癥之一，好發于中年以上的肥胖女性。膽道感染與膽石癥常同時存在、互為因果。我國膽石癥中總膽管與肝膽管結石較膽囊結石，尤以泥沙樣結石為多見。急性膽道感染及膽石癥中醫屬“黃疸”、“脅痛”、“結胸”等范疇。

1 病因病機

本病的病因病機較為復雜。西醫認為，膽汁滯留，細菌感染，代謝紊亂和寄生蟲等是發病的重要因素。

中醫認為膽與肝相表里，肝膽通過經絡互相絡屬，構成表里關系。膽附于肝下，肝泌膽汁，儲藏于膽，在生理上相互依存，在病理上相互影響。膽為六腑之一，以通降下行為順。凡情志不暢、飲食不節、寒溫不適、蟲積等等均可導致肝膽氣滯、濕熱壅阻。肝膽氣滯，影響膽的疏泄，則產生“不通則痛”的癥狀；濕熱交蒸，膽汁溢于肌膚，則出現黃疸發熱；濕勝則腫，熱盛則腐，久而成膿；久經煎熬，膽汁凝結，則成膽石。

2 辨證論治

2.1 氣滯型癥狀：右上腹絞痛或鈍痛，口苦、咽干、納呆，無寒熱或有低熱，無黃疸，舌質淡紅，苔薄白或微黃，脈弦緊或弦細。多見于急性單純性膽囊炎，或不伴有明顯梗阻及感染的膽道結石及某些慢性膽囊炎。治法：疏肝利膽，理氣止痛。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，黃芩9g，枳殼9g，川楝子9跟，白芍12g，金錢草30g。

2.2 濕熱型癥狀：右上腹持續性脹痛，陣發性加劇，拘急拒按，或可觸及腫塊。口苦、咽干、惡心嘔吐，畏寒發熱，寒熱往來，多有目黃 、身黃、大便秘結，尿少色黃，舌質紅，苔黃膩或厚膩，脈洪數或滑數。多見于急性化膿性膽囊炎、膽管炎、總膽管結石引起之梗阻及感染或并發胰腺炎。治法：清熱利濕，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，黃芩9g，郁金9g，半夏9g，木通9g，車前子9g，金錢草30g，茵陳15g。

2.3 膿毒型癥狀：腹部脹滿，壓痛反跳痛范圍廣泛而明顯，肌緊張，高熱不退，黃疸加深，甚者神昏譫語，肢冷脈微，血壓下降，大便燥結，尿少色黃如濃茶，舌質紅絳，苔黃燥或有芒刺，脈弦滑數或細數。多見于壞阻性膽囊炎、膽囊積膿、彌漫性腹膜炎、梗阻性化膿性膽管炎及合并中毒性休克等。治法：清熱瀉火，疏肝利膽。方藥：大柴胡湯加減；大黃9g，柴胡9g，木香9g，郁金9g，半夏9g，梔子9g，龍膽草9g，芒硝9g，黃芩15g，茵陳30g，蒲公英30g。

3 施治要點

在以上方藥的基礎上，熱重者加板藍根、銀花、連翹、大青葉等；痛重者加赤芍、元胡、川楝子、香附，重用郁金；便秘者重用大黃、芒硝、厚樸；嘔吐者加陳皮、竹茹、旋復花；腹脹加大腹皮；口渴加天花粉、石斛、葛根等。熱入營血，出現中毒性休克，可用犀角地黃湯、清營湯、紫雪丹等涼血解毒；脈微欲絕可用獨參湯。

膽道感染及膽石癥的病機是肝膽氣滯、濕熱化火，故均用疏肝理氣、利膽止痛的大柴胡湯加減治療，重用清熱利濕的金錢草。據現代醫學研究，大黃、金錢草、郁金、茵陳、梔子等藥大多有利膽退黃和一定的抑菌作用。枳殼可使膽囊張力增高，木香可使膽道括約肌松弛，均有利于消炎排石。

本病多屬實證，其特點是邪實正虛，所以一般常以祛邪為主，然祛邪之藥多屬苦寒攻伐之味，故在治療中一方面本著病去藥止的原則以防攻伐太過，脾胃受傷；另一方面為防其傷正，亦可用于方中少佐扶正之品，尤以對體虛之人，可加茯苓，生薏米，生甘草等以免苦寒所傷，若患者體壯，正氣未衰，則完全不必要加以補劑，以免造成閉門留寇。

總之，在治療本病過程中，要求醫者必須首先分清虛實，進而確定攻補之法，才能取得滿意的療效。

另外，本病治愈后，臨床癥狀恢復正常，自覺癥狀完全或大部分消失后，不要過早停藥，要繼續治療一段時間，以鞏固療效，防止復發。

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