8例先天性巨結腸術后的臨床分析與護理

麻雪桃

8例先天性巨結腸術后的臨床分析與護理

麻雪桃

目的探討先天性巨結腸術后臨床效果及護理要點。方法對8例患兒腹腔鏡巨結腸根治術后給予心理護理，嚴密觀察病情等，對癥狀、體征改變進行分析。結果所有患兒術后1d開始進食，抗生素治療3d，術后體溫＞38℃者3例，余正常，術后7～10d均出院，后有1例出現結腸炎，經治療后痊愈，未出現吻合口狹窄、肛周感染、便秘等并發癥。術后隨訪12個月所有患兒排便困難、腹脹、便秘等癥狀已消失，大便能成型，每日1～2次。結論做好先天性巨結腸腹腔鏡根治術的護理，可最大程度上提高手術成功率。

先天性巨結腸；臨床分析；護理

先天性巨結腸是小兒常見消化道畸形之一，發病率約為0.02%，居所有先天性消化道畸形第二位[1]。該病以便秘、腹脹、不能自行排便等腸梗阻為主要臨床表現，治療手段以巨結腸根治術為首選。腹腔鏡手術作為新興微創外科技術，具有創傷小、療效佳、恢復快等優點，治療先天性巨結腸優勢明顯[2]。我院于2008年開展小兒腹腔鏡外科手術以來，共對8例先天性巨結腸患兒應用腹腔鏡根治術治療，現對其術后臨床及護理總結如下。

1 臨床資料

本組8例患兒，男5例，女3例，年齡4個月～1.5歲，平均（9±5）個月，體重6.3～12.5kg，平均（7.4±1.5）kg。8例患兒均有先天性巨結腸的典型臨床特征，表現為不同程度的便秘、排便困難、腹脹，術前經鋇劑灌腸和直腸黏膜活檢均得到確診。

1.1 手術方法患兒全麻后，平臥位下常規消毒鋪巾，于臍上緣做切口，CO2造氣腹，置入Trocar放置腹腔鏡，選擇下腹適合點另穿入Trocar，置入操作器械。于狹窄段擴張段分別取活檢，術中冷凍切片明確診斷及確認手術切除范圍。在超聲指引下游離出乙狀結腸動脈，近端結扎，遠端切斷乙狀結腸系膜。腹膜反折切開后游離直腸后壁至尾骨尖水平。充分擴肛，牽開肛管暴露齒狀線，于齒狀線黏膜下注射1：400腎上腺素，切開直腸后壁齒狀線上黏膜，并游離直腸黏膜呈管狀，游離時保證前高后低。切斷直腸側韌帶，經盆底腹膜反折進入腹腔。切除直腸肌鞘后壁寬約1cm，拖出已游離切斷腸系膜后的結腸。術中冰凍病理學檢查，確定正常腸管黏膜下及肌間神經叢可見正常神經節細胞后切斷結腸，將腸壁漿肌層與直腸肌鞘間斷縫合固定，吻合結腸斷端與齒狀線黏膜切緣。重建CO2氣腹，保證拖下的結腸無扭曲，腸管無活動性出血，血運良好后解除CO2氣腹，拔出器械，穿刺孔處縫合。

1.2 治療結果8例患兒采用此術式，均獲成功。所有患兒術后1d開始進食，抗生素治療3d，術后體溫＞38℃者3例，余正常，術后7～10d均出院，后有1例出現結腸炎，經治療后痊愈，未出現吻合口狹窄、肛周感染、便秘等并發癥。術后隨訪12個月所有患兒排便困難、腹脹、便秘等癥狀已消失，大便能成型，每日1～2次。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導患兒及其家屬均為護理對象，患兒自身感覺不適，多有哭鬧煩躁，為減輕患兒焦慮恐懼心理，術前患兒應多與家長親密接觸，護理人員也應對患兒多給予安慰關愛，提供適當服務保證其情緒盡快穩定[3]。由于對先天性巨結腸沒有比較明晰的認識，對手術治療缺乏應有的了解，患兒家長多有較大思想壓力，護理人員應當從宣傳教育方面入手，著重介紹該病的發病特點，各項檢查操作的意義，采用文本或多媒體演示手術治療經過，分析手術治療的優勢，使其積極配合醫護人員工作，順利開展手術。

2.1.2 調整飲食術前飲食調節是重要的輔助方法，在術前3d患兒飲食調整為以高蛋白、高熱量、多維生素、半流質飲食為主，術前2d流質飲食，術前8～12h禁食，4h禁水。

2.1.3 腸道準備腹腔鏡根治術對腸道清潔度要求略低，為避免造成插管困難患兒灌腸時造成腸穿孔，可以適當減少灌腸天數[4]。以生理鹽水作為灌腸液，每日1次，溫度與直腸溫度相同為宜，肛管選擇不宜太粗，以免損傷腸黏膜，亦不能太軟，肛管在腸道內打折后液體無法持續注入，因此建議選用18號佛雷氏尿管作為灌腸肛管，插入方向和深度由鋇灌腸結果來決定，肛管插入過程中若出現爆破性排氣排便說明肛管已通過狹窄段進入擴張結腸腔內，此時可以注入生理鹽水。灌入量以100ml/kg計算，保證灌入量同排出量基本持平或排出量多于灌入量。注入灌腸液時禁按摩腹部，但當出現回流不暢時可以按摩腹部協助回流。術前1d晚及術日晨清潔灌腸，保證回流液中無任何糞質，并給予慶大霉素或甲硝唑保留灌腸。灌腸過程中嚴密觀察患兒面色、脈搏、呼吸等改變，出現異常應立即停止。若回流液呈血性，亦應停止操作，查找原因，排除腸穿孔。

2.1.4 預防感染術前3d每日口服腸道抑菌藥物，術前靜滴抗生素1次，預防術后感染[5]。

2.2 術中護理

2.2.1 保證適宜手術環境患兒為嬰幼兒，體溫調節中樞發育不完善，皮下脂肪少且體表面積相對較大，熱量散發較多[6]。因此手術室溫度應保持在22～24℃，有條件可以采用充氣式保溫毯給患兒形成一個立體溫暖空間，避免體溫過低影響麻醉蘇醒，整個手術過程應行連續體溫監測。

2.2.2 補液及導尿患兒于術前禁飲禁食，均存在不同程度脫水，術中應及時補液，開放靜脈通道一般選擇上肢較粗、直、易固定的靜脈，補液應控制好速度，防止肺水腫發生。導尿便于在術中觀察尿量，并對補液量及補液速度是否合理進行判斷，以便做出及時調整，導尿管還可標示尿道，避免術中對尿道損傷。

2.2.3 生命體征監護手術中持續心電監護，觀察患兒呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度的改變。因術中需要CO2建立氣腹，因此患兒可能會存在輕度的高碳酸血癥，表現為呼吸加深加快，若出現應當給予持續吸氧，維持呼吸通暢[7]；氣腹的出現也會造成腹壓升高，血流動力學改變，患兒心功能亦可能發生改變[8]，需引起注意。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察術后完全清醒前繼續心電監護，觀察患兒神志、血壓、呼吸、心率等的改變，保持呼吸道通暢并給予低流量吸氧，患兒應仰臥位，使頭偏向一側，出現麻醉反應嘔吐時及時清理，避免阻塞氣道引起窒息或吸入性肺炎[9]。并加強保暖，防止著涼。

2.3.2 傷口護理每日觀察腹部切口有無滲血、紅腫、化膿，及早發現感染征象，加強患兒肛周護理，每日換藥，便后用生理鹽水擦拭。

2.3.3 營養支持術后1d可進食，試喂糖水50ml，若無嘔吐及腹脹表現，可給予配方奶喂食，喂奶量可根據患兒食欲情況及醫囑適量增減，少食多次，同時保證攝入量足夠。

2.3.4 出院指導出院前告知家長相關注意事項，患兒喂養要點，介紹該病術后家庭護理知識，說明可能存在的情況，如短期排便次數可能增加，排便習慣需要長時間訓練才能養成等，建立隨訪記錄，便于與患兒家長聯系，共同呵護患兒健康。

2.4 并發癥護理

2.4.1 術后發熱術后早期多因手術應激引起發熱，低于38℃可不予處理，體溫高于38℃可采用物理降溫，如冰袋放置于額頭、腋窩等部位。對反復發熱患兒應考慮感染所致，需及時給予抗生素治療。

2.4.2吻合口感染吻合口感染是此手術的嚴重并發癥[10]。出現感染應及時清除，加強抗感染治療，肛管內放置橡皮管保證排便通暢，降低腸內壓，出現積膿積液需及時切開。

2.4.3 小腸結腸炎患兒部分腸段狹窄，腸內容物排除不暢，術前可能已經伴有小腸結腸炎，術后并發癥是術前炎癥的延續，抗炎治療聯合擴肛可減輕炎癥，解除梗阻，使排便通暢，是治療此并發癥的主要措施[11]。

3 小結

先天性巨結腸患兒年齡偏小，手術治療及護理應當適應嬰幼兒生理、心理特點，做好術前心理安撫、調整飲食及腸道準備，術中保證手術適宜環境、生命體征監護，術后嚴密的病情觀察、傷口處理及出院指導等，對可能出現的并發癥能妥善護理，可以最大程度上提高手術成功率。

[1] 張澍.現代兒科學[M].北京：人民軍醫出版社,1998：204-219, 514-516.

[2] 郝長鎖,詹江華,宮濟春,等.腹腔鏡輔助治療與開腹手術治療先天性巨結腸的療效比較[J].天津醫科大學學報,2009,15：398-399.

[3] 孫志春,張麗.小兒外科的術前術后護理[J].黑龍江醫藥科學, 2012(02)：98-98.

[4] 張金山.腹腔鏡輔助巨結腸根治術相關問題的探討[J].中華小兒外科雜志,2010(10)：784-786.

[5] 杜嫻,陳秋菊.腹腔鏡下先天性巨結腸根治術的護理[J].鄖陽醫學院學報,2010(04).

[6] 徐彩霞.經肛門根治先天性巨結腸的護理體會[J].中國醫學創新,2011(22)：116-117.

[7] 張芬,傅敬.腹腔鏡術后常見幾種不適的護理對策[J].腹腔鏡外科雜志,2010,6(2)：66.

[8] 孫建萍,伍冀湘.CO2氣腹及無氣腹腹腔鏡手術對心肺功能及應激的影響[J].中國微創外科雜志,2009(10)：951-953.

[9] 陳菲.小兒外科手術術前術后護理[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010(11)：97-98.

[10] 陳永革,林海,黃雄,等.先天性巨結腸治療進展[J].海南醫學院學報,2011,17：1438-1440.

[11] 趙萍,張欽明,李現令.先天性巨結腸小腸結腸炎病因學研究[J].中華小兒外科雜志,2009,30(6)：404-406.

R656.7;R473.72

A

1673-5846(2013)01-0346-03

廣西大新縣人民醫院，廣西崇左 532300