淺析城市胸部利器刺傷的急救護理

譚燕華

淺析城市胸部利器刺傷的急救護理

譚燕華

目的探討城市胸部利器刺傷的急救與護理方法。方法對廣州醫學院第一附屬醫院急診科十年間收治的43例胸部利器刺傷病例的急救與護理過程進行回顧性分析。結果治愈39例（90.7%），死亡4例（9.3%）。結論城市胸部刺傷是一種高危致死性損傷。醫生及時有效的診治是提高搶救成功率的關鍵，護理人員迅速配合醫生搶救，嚴密觀察病情，細致的術后護理是減少并發癥、降低死亡率的重要保證。

胸部利器傷；急救；護理

近年來，創傷的發病率一直呈高發狀態。由于城市本身的特點，頭部及胸部的外傷較多，而胸部刀刺傷則是城市胸外傷最常見類型[1]。胸部利器刺傷造成的傷情多樣，表現復雜，多合并肺、心臟、血管、氣管等損傷，引起氣胸、血胸或血氣胸，可導致呼吸循環功能障礙而危及生命。為此，本文回顧分析我科十年間收治的43例胸部利器刺傷病例，進行回顧性分析，探討其急救護理方法，以提高救治率、降低死亡率及減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料2000年2月～2010年6月我院急診科收治43例胸部利器刺傷患者，男30例，女13例，年齡12～65歲，就診時間12min～9h。其中出現心跳驟停1例，出現休克表現19例，出現明顯的呼吸困難9例。胸部受傷部位：左側12例，右側25例，兩側均有受傷者6例，其中胸腹聯合傷7例。

1.2 方法胸部利器傷患者接診后，根據病情進行不同的處理。

1.2.1 血氣胸的處理開放性氣胸首先用無菌油紗及其他敷料封閉傷口，胸膜腔內有小量出血，呼吸困難不嚴重者，X光片示肺萎陷在30%以下，可觀察1～2d再決定是否穿刺；胸膜腔內出血量較多，且胸悶、呼吸困難較嚴重，傷側呼吸音減弱或消失，肺萎陷超過30%，應盡早進行胸腔穿刺抽氣，并留置閉式引流，使受壓萎陷的肺擴張，解除對縱隔的壓迫[2]。

1.2.2 張力性氣胸處理患者極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側胸部飽滿，聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷。張力性氣胸的急救處理，是立即穿刺排氣，有高壓氣體向外沖出，胸腔內壓力降低，癥狀緩解。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。

1.2.3 心包填塞的處理患者胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難，甚至意識喪失。靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。常取劍突下或心前區第四肋間行心包穿刺術。心包穿刺治療后在嚴密監護下可暫時觀察。若再出現填塞癥狀，應考慮手術探查。

1.2.4 胸壁浮動及反常呼吸的處理一般用棉墊加中等壓力包扎，以減輕其反常浮動范圍。如不能改善則用布巾鉗對浮動肋骨處加牽引；結合呼吸有無阻塞，及時考慮進行氣管切開。

2 結果

所有患者中，治愈39例，占90.7%，死亡4例，占9.30%，無感染發生。死亡病例中3例為肺部大血管出血導致難治性休克而死亡，1例為嚴重血氣胸并發心跳驟停死亡。

3 護理體會

3.1 心理護理胸部利器刺傷多由意外造成，起病急、病情重，患者多有緊張和焦慮情緒，不利于急救，因此護理人員接診后首先應安撫患者情緒，幫助其樹立信心，并且做到忙而不亂、動作敏捷、迅速配合醫生做好搶救工作。

3.2 維持呼吸道通暢給予氧療，可予中短時的高濃度吸氧。適時吸痰，清除口、鼻腔內分泌物及血塊，吸痰前先給患者吸氧，提高血氧濃度，保證充分氧療[3-4]。指導患者掌握有效咳痰的方法，扶患者坐起，一手按壓胸部傷口另一手按壓上腹部，吸氣時放松，咳嗽時加壓，既能增加膈肌的作用，使患者咳嗽的力量增加，又減輕患者咳嗽時由于震動導致的傷口疼痛[5]。協助排痰及氧療呼吸困難仍不能緩解者，協助醫生行氣管插管或氣管切開供氧或呼吸機輔助通氣。

3.3 維持有效的循環迅速開放靜脈通道，同時交叉配血及備血。視情況雙管輸液，根據醫囑合理補充血容量，控制休克。心跳驟停者行心肺復蘇術。

3.4 密切觀察病情變化病情危重者持續心電監護，嚴密觀察患者生命體征，觀察胸部開放性傷口的數量、位置及范圍、有無皮下氣腫，以及呼吸運動的對稱度，注意有無反常呼吸的情況。備好搶救用物，如果發現異常情況，迅速報告醫生，做出處理。

3.5 確保引流管通暢留置閉式引流患者予半臥位，如要翻身應采取健側臥位。引流管固定良好，避免受壓、折曲、滑落，觀察水柱上下波動的范圍，定期要向水封瓶方向擠壓引流管。觀察記錄引流液的量、性狀及顏色變化，引流量＞200ml持續3h以上，說明胸腔有進行性出血，立即通知醫生，及早行開胸探查手術，做好術前準備[6]。

4 討論

城市利器刺傷患者致傷手段、利器種類多樣化，有時致傷兇器并非刀具，還有其他各種形式，如螺絲刀、尖錐，甚至較粗大的鐵絲等均可成為致傷兇器，由此帶來的傷區也具有多樣性和隱蔽性，有些傷口發生在較為隱蔽的部位可能細小而深在，意外受傷后患者由于處于應激狀態，往往對這類傷口毫無察覺。我科曾經在做完手術的患者身上發現一個位于由腋后側皮膚皺褶內的深在向下的小傷口，翻開皮膚皺褶發現有細小的血泡。因此，在接診時，一定要對患者做全身檢查，特別是在醫生做完處理交由觀察室護士觀察后應對全身皮膚做一次檢查，以免遺漏傷區而延誤病情。胸部利器刺傷早期死亡的主要原因是難以控制的大出血、張力性氣胸和心包填塞，在維持有效呼吸、循環功能的同時，及時判斷傷因、傷情，迅速處理嚴重威脅患者生命的損傷是提高搶救成功率的關鍵。

[1] 方銘,黃跟東,黃亮.37例胸部刀刺傷的臨床分析[J].現代診斷與治療,2008,19(1)：59-60.

[2] 何發.胸部刀刺傷186例臨床分析[J].廣州醫藥,2005,36(6)：21-23.

[3] 源剛暉,馮建航,吳以藝,等.157例胸部穿透傷的診斷治療和臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2007,13(15)：78-79.

[4] 楊才郎.高海拔地區胸部銳器傷89例診治分析[J].高原醫學雜志,2009,19(1)：14-15.

[5] 梁澍.急性胸部外傷的早期呼吸道護理[J].實用醫技雜志，2008,15(27)：3787-3788.

[6] 江賓,趙素蘭,劉靜.經左胸切除食管癌術后協助咳嗽方法的改進[J].中國實用護理雜志,2004,20(23)：25-26.

R473.6

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1673-5846（2013）01-0174-03

廣州醫學院第一附屬醫院急診科，廣東廣州 510120