二級綜合醫院創建評審（復評）中缺陷探討

劉自成

二級綜合醫院創建評審（復評）中缺陷探討

劉自成

目的通過對專家意見整理，探討二級綜合醫院創建（評審/復評）工作中預防缺陷途徑。方法收集本院從創建二級甲等綜合醫院評審、復評中專家意見歸類分析，逐項整改。結果不斷持續改進，創建（評審/復評）各階段工作顯著提高。結論有利于同級醫院創建與評審/復評工作中參考。

創建；評審；缺陷；探討

衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012）》屬于最基本、必須做到、而且應該做好的內容。醫療服務質量與醫療安全管理與持續改進是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是全球性的公共衛生議題、WHO不斷深入推進的基本要求、體現患者為中心的理念、延續衛生部醫院管理年和質量萬里行活動的相關精神和要求。筆者收集本院創建二級甲等綜合醫院評審、復評中專家意見進行歸類分析，有利于同級醫院創建與評審/復評工作中參考。

1 資料與方法

1.1 標準衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012）》、《醫療機構基本標準（試行）》。

1.2 收集本院2004～2012年，創建“二級乙等”、“二級甲等” 綜合醫院工作中，接受市、省級專家組對我院在創建評審、復評和“醫院管理年活動”、“質量萬里行活動”、“三好一滿意活動”等檢查中的專家意見，運用PDCA工具，持續改進。

2 二級甲等綜合醫院近年檢查、評審主要缺陷分析及注意事項

2.1 醫院規章制度不健全體現在部分規章制度缺失，如規章制度未有修定、沒有及時按照衛生行政部門相關新的法律、法規進行更新；科室、部門沒有制定相應規章制度或有規章制度沒有制定相關工作流程。

2.2 員工對標準要求的應知應會缺陷體現在員工不明白醫院建設發展目標和工作規劃與計劃；部分員工對相關衛生法律法規不能掌握；有些員工對自己的崗位職責不能熟記；還有員工對醫院的重要規章制度不知曉等方面。

2.3 醫、技、護人員“三基”知識掌握不夠體現在各種檢查、考核、評價過程中應對“三基”理論考試成績不過關、技能考試操作中差錯多或操作不規范；專家抽考時醫務人員表現出情緒過于緊張、導致失常；專家現場情景考試時相關的醫務人員無法正確應對；有的員工對本專知識還較為熟悉、對超出專業的知識便顯茫然無措。

2.4 職能部門各項工作開展的原始記錄不全體現在相關檢查活動或會議無紙質、圖片記錄，信息系統也無處調閱；或檢查活動或會議記錄不全（體現在缺時間、缺人員、缺數字、缺事項、缺內容）；或檢查活動或會議記錄不符合要求（體現在該記的未記、不是重點確很詳細）；或檢查活動或會議記錄差錯（體現在記錄與實際情況不符合）。

2.5 醫院的規章制度、工作流程貫徹落實不夠體現在檢查中發現規章制度未執行、或職能部門和員工甚至不知曉；或規章制度執行不力、或未嚴格執行；或規章制度執行偏差、理解不足；或規章制度執行違規、這是明知故范。

2.6 醫院對資料整理、歸類、提供、共享不夠體現在資料未按評審標準要求收集整理；或資料未按照標準要求集中分門別類；檢查時還臨時查找、提供的資料有遺漏；各職能部門資料交叉重疊但又未充分使用。

2.7 近年檢查中病歷書寫、內涵質量的主要缺陷核心醫療制度執行不力，體現在病歷首頁缺項；三級醫師查房內容相同；主任醫師查房記錄無病情分析、無指導意見；上級醫師對下級醫師書寫的病歷無修改、無訂正；病程記錄中，重大診療事項如危重病人搶救無記錄無病情無分析；病歷記錄無醫師簽名或代簽名、冒簽名等。

2.8 基礎護理缺陷體現在臨床科室責任護理形式化；分級護理沒有按要求和標準落實；護理對臨床醫療配合的緊密性不夠；低年資護士操作不熟練。

2.9 藥物合理使用存在缺陷檢查中發現門診處方診斷與用藥不符；住院病例術前、術中和術后使用預防性使用抗生素不規范；使用抗生素時病原微生物標本送檢率偏低或未按藥效選用抗生素；使用抗生素時無依據隨意更換抗菌藥物；未充分顯現使用抗生素藥品分級管理、分級使用管理制度。

2.10醫院整體實現改革亮點不足應從如何增加便民服務設施，改進方便就醫措施，如何降低費用、減輕病員負擔辦法，實施臨床路徑與單病種管理規范醫療的具體辦法，持續改進提高醫療質量、保證醫療安全等方面體現。

3 討論

3.1 改進服務管理、提高服務水平的三個強調強調全程、便捷、連貫的服務，強調預約門診和一站式付費管理；強調急診綠色通道建設，做到先診療報付費，及時救治急危重癥患者；強調尊重和落實患者的知情與選擇權，保護患者的合法權益。

3.2 醫療質量與安全管理持續改進醫院的臨床醫技科室設置、服務項目、人員執業資格、操作規程等應符合相關要求——結構性規范；強調建立院科兩級質量管理組織、制度、規程、指南、質量與安全指標、質量管理工具來落實和推進質量持續改進，并用數據說話——制度建設規范；強調規范化的診療工作，應用診療常規和操作程序指導臨床診療工作，應用臨床路徑規范臨床診療行為，實施單病種質量指標管理與監控臨床診療質量——行為規范。

3.3 醫療質量管理組織體系與制度主要理念持續質量改進、規范技術管理。包括完善管理體系、制定管理制度、界定管理程序、控制工作流程、監測管理過程、分析相關資料。

3.4 臨床科室管理主要理念強化科室管理。包括：落實核心制度、規范診療活動、建立管理團隊、開展質量評價。

3.5 醫技科室管理理念更好服務臨床。包括合理布局配置、滿足臨床診療、落實質控要求、規范操作程序。

3.6 醫療質量環節管理特別強調醫療質量管理責任體系（科室質量管理小組）；醫療制度規章；診療組織體系（三級查房組織體系）；教育培訓與考核；診療行為規范、病情評估；危急值管理；手術分級管理和手術醫師能力評價與再授權機制；非計劃再次手術管理；抗菌藥物分級管理、手術預防性抗菌藥物應用；醫療服務連貫性、出院指導；患者安全、手術安全核查；醫療風險管理、主動報告（免責）醫療安全（不良）事件。

3.7 評審工作應對方法資料查閱，部門、科室要真實；被抽問人員應做好被抽問、考試、考核準備（職責、三基、技能、應急預案等）；醫院管理人員、醫、技、護人員做好接受抽問、考試、考核準備（職責、流程、應急預案等）。

3.8 醫院個案追蹤個案追蹤：觀察患者看病的全過程；評價各個工作環節及銜接是否規范、合理、連接；系統追蹤：檢果者追蹤檢查某類或某種項管理全過程。

3.9 推薦JCI認證，醫院的目標①JCI認證是一個嚴謹的體系，JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準。②患者選擇原則—以患者為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化。③JCI標準涵蓋368個標準（其中200個核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項。④主要針對醫療、護理過程中最重要的環節，例如病人獲得醫療護理服務的途徑和連續性、患者健康狀況的評估、醫院感染的控制與預防、患者及其家屬的權利以及健康教育等。⑤JCI標準重視公共設施及安全管理、員工資格與培訓、質量改進、醫院領導層的協調合作以及信息管理。

4 結果

通過對創建二級甲等綜合醫院評審、復評中專家意見整理、歸類、分析，運用PDCA工具，對照專家組意見逐條整改，持續改進，整改不到位的進入下一個PDCA循環，醫院在（評審/復評）各階段工作顯著提高。

5 結論

通過探討二級綜合醫院創建（評審/復評）工作中預防缺陷途徑，持續改進各項工作，各階段工作進展顯著，有利于同級醫院創建與評審/復評工作中參考。

Two general hospitals CreateBuild Evaluation audit (RepeatAssessment)In Defect Investigate

Liu Zicheng

ObjectiveSorting through expert advice, discuss two general hospitals create (accreditation / re-evaluation) Work defect prevention approach.MethodsCollected from the creation of two-level general hospital hospital accreditation, re-evaluation expert opinions classification analysis, itemized rectification.ResultsContinues to improve, create (review / re-evaluation) of each phase of work improved significantly.ConclusionConducive to peer hospitals create and review / re-evaluation work of reference.

Create; Accreditation; Defect; Discussed.

R-1

A

1673-5846(2013)06-0384-03

崇州市第二人民醫院，四川成都 611230