耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨膜行鼓膜修補術(shù)療效觀察

楊青松

耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨膜行鼓膜修補術(shù)療效觀察

楊青松

耳屏軟骨膜；鼓膜修補術(shù)；療效觀察

鼓膜穿孔常見由慢性化膿性中耳炎、外傷、物理、化學(xué)灼傷引起，可致聽力下降，中耳感染機會增加。對于部分患者可行鼓膜修補術(shù)以提高聽力，減少經(jīng)外耳道途徑對中耳感染的機會。鼓膜穿孔較小者，通過腐蝕及貼補法即能使鼓膜愈合；穿孔較大者，常在顯微鏡下采用顳肌筋膜、乳突骨膜進行修補，但較費時、損傷大，患者不愿接受。2009年8月～2012年9月我科采用耳內(nèi)鏡下取同側(cè)耳屏軟骨膜行鼓膜修補36例，效果滿意，患者易接受，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇符合以下條件的成年人單側(cè)患耳（側(cè)別不限）[1]。①慢性化膿性中耳炎所致的鼓膜部穿孔耳2個月以上，鼓室黏膜無腫脹及肉芽生長。②外傷性鼓膜穿孔，經(jīng)觀察3個月不能自愈者。③物理、化學(xué)灼傷鼓膜穿孔，鼓室黏膜、聽骨鏈未損傷者。④咽鼓管功能良好者。⑤聽骨鏈及兩窗功能正常者。⑥聽閾＜45dB，傳導(dǎo)性聾或以傳導(dǎo)性為主的混合性聾，貼補試驗陽性[2]。36耳中，男23例，女13例，年齡18～45歲，平均30.2歲，中耳炎靜止期14例，病程2～13年，外傷性鼓膜穿孔20例，病程3個月～2年，硫酸濺入灼傷1例，電焊渣灼傷1例。穿孔直徑2～6mm，殘緣≥2mm。患者均行純音測聽檢查，聲導(dǎo)抗正負壓試驗為1級（即咽鼓管功能正常），耳內(nèi)鏡檢查、顳骨CT平掃排除中耳、乳突病變，鼓膜貼補試驗陽性，貼補后氣導(dǎo)聽閾提高15～35dB。

1.2 設(shè)備杭州桐廬瑞克斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的成套耳內(nèi)鏡、耳顯微器械、氙燈冷光源，桐廬榮康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的攝像系統(tǒng)，sony顯視器。

1.3 方法

1.3.1 耳屏軟骨膜的采取消毒耳廓及耳道，鋪巾，2%利多卡因同側(cè)耳屏局部麻醉，游離緣偏內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚及皮下組織，于耳屏軟骨外側(cè)軟骨膜表面分離，沿游離緣切開軟骨膜，于軟骨外側(cè)與軟骨膜之間分離，盡可能分離至軟骨邊緣，切下耳屏軟骨外側(cè)軟骨膜，展平鋪放在彎盤背面，任其自然干燥。

1.3.2 鼓膜修補術(shù)用1%利多卡因加入適量腎上腺素混合液，外耳道局部麻醉。術(shù)者左手持耳內(nèi)鏡置入耳道內(nèi)觀察鼓膜殘緣、聽骨、鼓室內(nèi)情況，用彎針刺入穿孔緣，將穿孔緣上皮做環(huán)形分離，用小杯狀鉗將分離的上皮圈鉗除，造成新鮮穿孔緣，內(nèi)側(cè)面用直角小刮匙搔刮，錘骨柄裸露者，用小鉤針將錘骨柄外側(cè)上皮及內(nèi)側(cè)面黏膜以脫襪狀剝離出。鼓室內(nèi)置入小塊明膠海綿與鼓膜殘緣相平，修剪軟骨膜至合適大小，以麥粒鉗夾住一側(cè)邊緣，沿鼓膜穿孔處送至鼓膜內(nèi)側(cè)面，襯于鼓膜內(nèi)側(cè)面并鋪平，使之與移植床緊密貼敷，勿留縫隙，檢查軟骨膜與殘余鼓膜重疊2mm以上，以免術(shù)后因殘留鼓膜的離心性回縮而遺留穿孔，以浸有抗生素液的明膠海綿塊放置移植物及殘留鼓膜的外側(cè)面，再填入碘仿紗條。

術(shù)后全身用抗生素1周，術(shù)后10天抽出外耳道內(nèi)填塞之碘仿紗條及明膠海綿。1個月及3個月各查耳內(nèi)鏡1次，3個月測試純音聽力1次。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均一次順利完成，隨診3～6個月，其中30例一次愈合；3例出院后1個月復(fù)查出現(xiàn)感染，遺留小穿孔，均為術(shù)前慢性化膿性中耳炎致穿孔耳，經(jīng)全身用抗生素及氧氟沙星滴耳液滴耳，感染控制，3個月復(fù)查穿孔愈合；2例1個月復(fù)查時遺有小穿孔，但無感染，分別為硫酸灼傷及電焊渣灼傷耳，用2%苯酚滴耳液棉片貼補，約半個月后穿孔愈合；1例因術(shù)后半個月內(nèi)感冒致中耳感染，移植物脫落，手術(shù)失敗。隨訪6個月未見鼓膜再穿孔，移植鼓膜略厚，色澤較深，活動度稍差，耳屏形狀正常，6個月鼓膜穿孔愈合率97%。術(shù)后3個月復(fù)查純音聽閾，提高20～25d B18耳，15～20d B13耳，10～15d B 3耳，5～10d B1耳，移植物未成活的1耳聽力無變化[3]。

3 討論

鼓膜修補術(shù)的基本原理是為穿孔周邊的上皮再生提供支架。20世紀30年代末，由于聽覺生理、病理知識的發(fā)展，各種抗生素及手術(shù)顯微鏡的問世，這類手術(shù)得以發(fā)展，鼓膜修補選材以自體組織為主，其中以中胚層組織最佳，因其代謝率低、抗感染力強、成活率高（90%以上），能演變?yōu)樽顫M意的鼓膜，耳屏軟骨膜為其中的一種，本組病例6個月修復(fù)率達97%，充分說明了這一點，其取材方便，損傷小，不影響外觀而易被患者接受，但其取材大小受限，不適用于較大穿孔，因而手術(shù)前詳細檢查，選擇適合病例尤為重要，以鼓膜中央性穿孔、殘緣≥2mm者為宜，術(shù)中保證軟骨膜與殘余鼓膜重疊≥2mm，以利建立良好的血供和上皮再生，防止移植物皺縮遺留縫隙，本組2例物理、化學(xué)灼傷耳未充分考慮到殘余鼓膜繼續(xù)回縮可能，移植軟骨膜與鼓膜殘緣重疊部分過少，而致1個月后遺留穿孔，但穿孔較小，通過貼補法較快愈合。

術(shù)中注意事項：①耳內(nèi)鏡盡量不要觸碰耳道壁，以免引起出血，影響手術(shù)視野。②錘骨柄裸露在外的病例，可在植入軟骨膜時，將移植片作小“V”形缺口，深度與裸露的錘骨柄長度相仿，這樣軟骨膜可嵌置于錘骨柄之上，術(shù)后愈合好。③穿孔時間長，鼓膜殘緣及內(nèi)側(cè)面易有上皮生長覆蓋，應(yīng)予刮除，以免術(shù)后愈合不良遺留穿孔。④明膠海綿可以膨脹，不要過度填塞，以免移植片移位。對于前方穿孔，要將明膠海綿填滿前鼓室和咽鼓管管口，以免移植片堵塞咽鼓管口。⑤軟骨膜鋪放時，軟骨面朝向鼓室側(cè)，因其光滑，不易與鼓室內(nèi)黏膜發(fā)生粘連，有利于防止粘連性中耳炎。

耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨膜行鼓膜修補術(shù)其優(yōu)點如下：①無需做外耳道口切口，不用破壞耳道骨質(zhì)，出血少，手術(shù)費時少。②可用多種視角的耳內(nèi)鏡通過鼓膜穿孔處觀察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)、聽骨鏈活動度等情況，視野清晰，可放大圖像，可觀察鼓膜全貌[1]，無盲區(qū)。③耳屏軟骨膜取材方便，成活率高，與正常鼓膜差異小，功能恢復(fù)良好。④手術(shù)可在門診進行，操作簡便[3]，對設(shè)備要求較低，適合基層醫(yī)院開展。⑤術(shù)后護理簡單，觀察方便。⑥耳屏切口愈合后不影響外觀，更易被患者接受。

但是耳內(nèi)鏡也有鏡面易污，單手操作，術(shù)野狹窄，平面視覺，應(yīng)付術(shù)中意外能力差和配套設(shè)備尚未完善等缺點[1]。

目前耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)在國內(nèi)不少醫(yī)院得到應(yīng)用和推廣[4]，蔣路云等[5]認為耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)鼓膜愈合率和聽力改善情況與手術(shù)顯微鏡下相比無明顯差異。雖然耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨膜修補鼓膜穿孔有其局限性，但對于適合病例來說，取材方便，損傷小，不留疤痕，可取得良好的療效，減輕了患者的心理負擔。

[1] 王躍建,虞幼軍.耳內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009, 1：333.

[2] 李永湘,江廣理,陳德華,等.耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜成形術(shù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(20)：146-147.

[3] 羅維.耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓膜修補術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(17)：99-100.

[4] 王勇懿,畢紹玉,王九三,等.耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(5)：58.

[5] 蔣路云,威恩國,李家容,等.耳內(nèi)窺鏡下鼓膜修補術(shù)的臨床療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),2006,18(4)：464.

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1673-5846(2013)06-0369-03

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