鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻竇炎效果觀察

楊家富 歷茂剛 張會(huì)利 黃成彬 任海燕

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻竇炎效果觀察

楊家富 歷茂剛 張會(huì)利 黃成彬 任海燕

鼻竇炎以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療為主，術(shù)后需要定期清除患者分泌物及鼻腔內(nèi)痂皮，有利于患者術(shù)腔愈合，如果竇內(nèi)有霉菌團(tuán)塊，則會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的溢膿，黏膜水腫，竇口再次堵塞或者閉合，甚至可能伴有骨質(zhì)破壞，必須重新開放，徹底清理竇內(nèi)霉菌團(tuán)塊，還要注意保護(hù)竇腔黏膜；給予常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防患者術(shù)腔感染，鼻腔填塞物取出后，每日以生理鹽水沖洗鼻腔患處，內(nèi)鏡下清理患者鼻腔水腫組織、術(shù)腔粘連等，確保患者鼻腔通氣順暢；對(duì)于病變范圍較大并且明顯骨質(zhì)破壞的患者，給予口服抗真菌藥物治療。有利于控制疾病復(fù)發(fā)和感染擴(kuò)散，促進(jìn)術(shù)腔患處愈合和上皮化。

鼻竇炎；真菌性；鼻內(nèi)鏡；微創(chuàng)術(shù)；療效

臨床上最常見的是位于上頜竇的真菌性鼻竇炎，當(dāng)然偶爾也可以見到真菌性蝶竇炎，單側(cè)鼻腔全組真菌性鼻竇炎也會(huì)見到。和傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)更微創(chuàng)，損傷更小，結(jié)合熟練地手術(shù)技巧和術(shù)中對(duì)竇腔的沖洗，復(fù)發(fā)率很低；內(nèi)鏡手術(shù)后會(huì)定期進(jìn)行復(fù)查，不管是使用沖洗液，還是內(nèi)鏡下清理竇腔病變，無疑鼻內(nèi)鏡手術(shù)在觀察疾病轉(zhuǎn)歸上更勝一籌；對(duì)于真菌性蝶竇炎等，內(nèi)鏡手術(shù)的可視性的優(yōu)勢(shì)更為突出。本文結(jié)合實(shí)際病歷資料，談?wù)勗\治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年4月～2013年1月間我院耳鼻喉科收治的鼻竇炎患者63例完整病歷資料，男30例，女33例，年齡34～68歲。真菌性鼻竇炎53例，真菌性蝶竇炎10例患者。全部病例行鼻腔、鼻竇CT檢查初步確診，術(shù)后病理檢查核實(shí)確診。患者體征表現(xiàn)：血性涕、嚴(yán)重頭痛；鼻竇CT表現(xiàn)多竇受累或骨質(zhì)破壞；竇黏膜表現(xiàn)為劇度腫脹、質(zhì)脆易出血、暗紅色以及表面顆粒樣改變。

1.2 治療方法經(jīng)鼻內(nèi)鏡全鼻竇開放手術(shù)。用沖洗的方法徹底清除患者鼻竇內(nèi)分泌物和潴留的黏蛋白，使用切割器清除息肉樣病變，清除所有的篩竇氣房，各個(gè)鼻竇的自然開口要盡量大以保證充分引流。使用3%～5%碘伏對(duì)手術(shù)腔要進(jìn)行徹底沖洗，盡可能清除患處真菌變應(yīng)原。除非黏膜呈嚴(yán)重的息肉樣改變，一般不主張?jiān)诘谝淮问中g(shù)時(shí)切除中鼻甲和竇內(nèi)黏膜。全身與局部糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療是藥物治療主體。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，預(yù)防患者術(shù)腔感染，患者鼻腔填塞物取出后，每日以生理鹽水沖洗患者鼻腔患處。內(nèi)鏡下清理患處痂皮、水腫組織，吸除分泌物，解除術(shù)腔粘連，保持鼻腔等病灶，以確保患者鼻腔通氣引流。對(duì)于變范圍較大并且有明顯骨質(zhì)破壞吸收的患者，給予患者口服抗真菌藥物斯皮仁諾，每日100～200mg，療程為1～2個(gè)月。

2 結(jié)果

63例患者經(jīng)過鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，60例患者臨床治愈，治愈率95.23%，患者臨床鼻竇炎癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化；其他3例患者治療效果顯著，患者臨床鼻竇炎癥狀改善，內(nèi)鏡下見少量膿性分泌物，部分區(qū)域黏膜水腫。有效率達(dá)到100%。

3 典型病例

某女，42歲，因右鼻流臭涕兩年入院，門診CT示“右側(cè)上頜竇、篩竇炎癥”，閱片見上頜竇內(nèi)有鈣化斑，無骨質(zhì)破壞。檢查見右側(cè)中鼻道尚潔，未見明顯新生物，右側(cè)上頜4、5、6為烤瓷牙，治療已有三年，無具體病史資料可詢。入院考慮為右側(cè)慢性鼻竇炎：給予右側(cè)功能型鼻竇內(nèi)窺鏡＋上頜竇根治術(shù)治療，術(shù)中開放上頜竇自然竇口，于上頜竇根治徑路下見上頜竇內(nèi)較多煤渣樣物質(zhì)，予以清除后，搔刮病變黏膜并送檢，手術(shù)未做下鼻道開窗，術(shù)后同鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后樣常規(guī)消炎、止血治療。四天左右病檢報(bào)告：真菌性上頜竇炎，多考慮曲霉菌。停用抗生素，予“大扶康”做上頜竇穿刺沖洗，每周一次。12日治愈出院。

4 討論

真菌性鼻-鼻竇炎的治療原則應(yīng)遵循“早期治療”，侵襲型者一經(jīng)確診應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，清除患者鼻腔和鼻竇內(nèi)真菌病原和壞死及不可逆的病變組織，恢復(fù)患者鼻竇的通暢引流。手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)患者病變范圍和患者的具體情況而定。病變不嚴(yán)重的一般均可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底清除病灶及病變組織，保留正常黏膜，創(chuàng)造鼻竇寬敞的通氣和引流。病情嚴(yán)重，病變范圍廣者，可采用柯-陸氏手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)或與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合等術(shù)式。病變累及顱內(nèi)時(shí)可采用顱面聯(lián)合術(shù)式，并于術(shù)前應(yīng)用抗真菌藥物，術(shù)后可應(yīng)用抗真菌藥物沖洗鼻腔和鼻竇。急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后必須用抗真菌藥物，伊曲康唑和兩性霉素B為常用的抗真菌藥物，劑量可根據(jù)病情和患者耐受性而定。經(jīng)手術(shù)和兩性霉素B治療病情已被控制或病情較輕者，可用斯皮仁諾、酮康唑、伊曲康唑口服治療。變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎手術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是非常重要的輔助治療。激素應(yīng)用的劑量為強(qiáng)的松30mg/d～40mg/d，口服一周后劑量減半，繼續(xù)服用一個(gè)月，然后按0.2mg/（kg?d）服用4個(gè)月，再按0.1mg/（kg?d）服用2個(gè)月，同時(shí)應(yīng)用人工合成長(zhǎng)效類固醇鼻內(nèi)噴霧。可減少術(shù)后激素的用量和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的復(fù)發(fā)率。

真菌性鼻竇炎治療有時(shí)也很麻煩，鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放上頜竇口，要注意經(jīng)常沖洗。用碘復(fù)效果不錯(cuò)，但患者不舒服，感覺上頜竇有熱辣辣的痛感。實(shí)際上并不是每例患者都要作上頜竇根治術(shù)，有些患者鼻內(nèi)鏡能解決，但是術(shù)中盡量要將上頜竇的霉菌斑塊清理干凈。但手術(shù)前要跟患者講清楚，單純鼻內(nèi)鏡復(fù)發(fā)的可能概率大，所有有再次手術(shù)的可能。鼻竇炎以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療為主，術(shù)后需要定期清除術(shù)患者分泌物及鼻腔內(nèi)痂皮，有利于患者術(shù)腔愈合。如果竇內(nèi)有霉菌團(tuán)塊，則會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的溢膿，黏膜水腫，竇口再次堵塞或者閉合，甚至可能伴有骨質(zhì)破壞，必須重新開放，徹底清理竇內(nèi)霉菌團(tuán)塊，還要注意保護(hù)竇腔黏膜；給予常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防患者術(shù)腔感染，鼻腔填塞物取出后，每日以生理鹽水沖洗鼻腔患處，內(nèi)鏡下清理患者鼻腔水腫組織、術(shù)腔粘連等，確保患者鼻腔通氣順暢；對(duì)于病變范圍較大并且明顯骨質(zhì)破壞的患者，給予口服抗真菌藥物治療。有利于控制疾病復(fù)發(fā)和感染擴(kuò)散，促進(jìn)術(shù)腔患處愈合和上皮化。

R453

A

1673-5846(2013)06-0351-02

黑龍江省雞西市人民醫(yī)院耳鼻喉科，黑龍江雞西 158100