內科成功治療升主動脈夾層破裂1例

郭立峰 王 麗

內科成功治療升主動脈夾層破裂1例

郭立峰1王 麗2

主動脈夾層破裂；內科；臨床分析

主動脈夾層破裂發病兇險，治療成功率低，多數死亡[1]。我院對1例升主動脈夾層破裂導致大量心包及胸腔積血患者給予內科保守治療取得成功，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，74歲，45天前活動中胸前區疼痛，伴出汗、無力、頭暈、一過性暈厥，數小時后減輕。隨后數天內逐漸出現心悸、胸悶、動則加重。兩周后胸悶氣短，不能平臥，全身浮腫，厭食，少尿。既往有高血壓病史15年。入院時體檢，體溫36.1℃，呼吸25次/min，脈搏120次/min，血壓130/80mmHg。神志清，端坐位，全身指凹性浮腫。結膜及顏面水腫，口唇紫紺，頸靜脈怒張。左側胸廓飽滿，叩實音，呼吸音消失。心濁音界雙側顯著擴大，心率120次/min，心音低而遠，各瓣膜聽診區未聞及器質性雜音。肝肋下兩指，叩擊痛。CT檢查，升主動脈增寬，大量心包及左側胸腔積液。超聲心動圖檢查，主動脈根部內徑增寬，主動脈竇明顯擴張，主動脈后壁為兩條分離的回聲帶。假腔內出現與主動脈血流色彩相反的血流。心包腔及左側胸腔可見大量積液暗區，主動脈根周圍及心包腔見絨球狀不均質斑塊，其表面物隨心搏漂動。診斷為升主動脈夾層破裂。給予絕對臥床，監測生命體征，穩定情緒。口服卡托普利、倍他樂克及辛伐他汀，使血壓控制在100～120/60～70mmHg，心率60～75次/min。多次心包穿刺，每次抽出少量積血80～100ml。與心包穿刺交替實行胸腔穿刺，抽出殘留血。共住院34天，痊愈出院。隨訪2個月，健康存活。

2 討論

此例主動脈夾層破裂導致心包和胸腔大量積血，應考慮A型動脈夾層[1]。直到現在，手術仍然是治療升主動脈夾層的首選方法，內科治療的死亡率明顯高于手術治療。但是手術難度大，基層很難開展，而內科治療缺少成熟的經驗。內科治療的目的是迅速降低血壓，降低左室收縮力，延緩和防止夾層的進一步發展，防止各種并發癥[2]。我院在處理該患者時采用口服卡托普利、倍他樂克等藥物使血壓盡早降到100～120/60～70mmHg，心率60～75次/min。并與心包穿刺交替實行胸腔穿刺，抽出殘留血以及相應的對癥治療。取得了肯定的臨床效果，加大了安全系數。

本研究認為本例治療成功的關鍵有如下幾點：①本例發病相對緩慢，心包填塞征二周后才明顯。雖然周圍動脈阻塞現象及心衰逐漸加重，但是，始終處在機體能夠承受的范圍內，為內科有效治療贏得了時間；②心包積血使心包內壓升高，與主動脈內壓形成平衡，而且一段時間后破裂口有一定的修復及破口處血塊堵塞，遏制了破裂口的持續出血；③積極有效降壓和控制心率使動脈血壓維持在較低水平，才能有效穩定或終止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。也可減少動脈夾層再破裂的機會；④大量心包積血，心臟舒張功能受限，引起心衰，危及生命。多次少量心包穿刺抽出積血，既可減輕心包填塞，血液動力學異常逐漸恢復，也不會引起破裂口兩側壓力差太大，避免一次大量抽血誘發再出血的風險。本例保守治療成功，為進一步探索動脈夾層的內科治療方法提供了臨床參考。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京：人民衛生出版社,1997：1348.

[2] 張凱林.急性主動脈夾層早期診治的臨床分析[J].安徽醫學,2012,33(10)：1343.

R543.1

A

1673-5846(2013)06-0085-01

1河北省魏縣第二人民醫院，河北邯鄲 056800

2河北省魏縣雙井鎮第二人民醫院，河北邯鄲 056801