為百姓健康立說為決策管理獻策

文/王東進

為百姓健康立說為決策管理獻策

文/王東進

中國醫療保險研究會是為了適應中國醫保制度建設的需要而成立的。研究會成立以來的五年，正是中國醫保制度快速發展、從構建全民醫保制度到健全全民醫保體系的五年，是研究會圍繞中心、服務大局、為百姓健康立說、為決策管理獻策的五年，也是研究會由初創學步到成長壯大的五年。五年來，研究會秉持“聚賢，納言，立說，獻策”的立會宗旨，跟進中國醫保建設的步伐，抓住醫保體制機制管理等方面的重點難點問題進行深度研究，主要做了八個方面的工作：

一是深入開展醫療保險理論研究，努力構建和完善中國特色醫療保險理論。研究會對我國上世紀90年代中期醫保制度改革以來的實踐探索進行了認真的總結和歸納，并著眼于新時期人人享有公正和諧醫保的新目標，對我國醫保制度建設的發展趨勢進行前瞻性的分析和研判，形成了一系列的理論觀點和政策建議。比如說，提出了新時期轉變醫保發展方式、構建質量醫保、堅持“三醫聯動”、“堅守與創新是中國醫保成長之基，成功之道”等關乎醫保發展大局的理論觀點，提出了加快推進醫保城鄉統籌是健全醫保體系的第一要務、積極穩妥開展“保基本”框架內的門診統籌、完整系統地推進支付制度改革、醫保經辦機構的法人化、專業化、職業化建設、健全和完善醫保籌資機制、分擔機制、談判機制、價格形成機制等政策建議。

二是切實做好醫療保險制度建設評估工作。2007年城鎮居民醫療保險試點一開始，國務院就成立了評估專家組，研究會承擔了評估專家組的組織協調和服務工作。五年來，評估專家組先后60余次深入全國各省區市及300多個城市開展調研評估，并通過入戶調查、部門調查和深度訪談等形式收集相關信息、資料，在此基礎上，形成評估報告上報國務院和國家相關部門。評估報告對制度建設的形勢研判、問題分析和政策建議受到了國務院領導和相關部門的重視、認可和采納，為檢驗政策、發現問題、總結經驗、完善政策體系、全面推進城鎮居民醫保制度建設，發揮了積極作用。

三是組織開展了一系列醫保重大課題的深度研究。諸如，在貫徹落實社會保險法、加強醫保法制建設方面，研究會承擔了醫保相關法律法規的起草，較好地完成了人社部交辦的任務。受相關部門的委托，研究會開展了完善全民醫保制度體系、統籌城鄉居民基本醫療保險制度、門診統籌支付政策、建立重特大病保障機制、藥品談判機制、世界主要國家和地區醫保制度改革和年度跟蹤研究、國外罕見病和門診藥品管理政策研究等重大項目研究，為深化醫藥衛生體制改革，特別是全民醫保體系的建立健全以及社會保障“十二五”規劃的制定，提供了參考和依據。

四是扎實系統地開展醫保技術標準和管理規范研究。研究會高度重視醫保技術標準、規范的研發和技術方法的研究。醫保藥品代碼、診療項目代碼、醫療（工傷、生育）保險術語等技術標準的研發陸續取得成果。在地方試用的基礎上，有些標準已經被正式納入國家和部門標準研發計劃。研究會每年對約30萬參保人員的醫療服務利用情況進行分析研究，研究報告得到了國務院醫改辦等部門的高度重視，引起了有關國際組織和跨國企業的關注，成為人社部醫療保險制度運行分析、醫療服務管理政策調整、指導各地加強醫療服務監管的重要參考或依據。

五是搭建學術研究交流平臺，凝聚才智，擴大研究成果的影響力和輻射力。五年來，研究會組織舉辦了十多次大型主題研討活動，一大批在醫保領域有造詣、有見地、有影響的專家學者和醫保工作者，成為學術研究的中堅力量。研究會每年舉辦一次醫保優秀論文征集活動，先后有3500多人參與，近500人獲獎。優秀論文征集活動不斷推出新思想、新觀點、新才俊，已經成為醫保研究領域“聚賢納言的重要載體，立說獻策的廣闊舞臺”，也成了研究會的一個品牌，受到業內人士的歡迎。研究會與臺灣健康保險學會建立了良好的合作關系，共同搭建了“海峽兩岸醫療保險學術交流”平臺，每年開展一次主題學術交流，為兩岸醫保建設相互提供殷鑒，受到人社部、國臺辦等部門的贊許。

六是全面準確地開展醫保政策的解讀和實踐經驗的傳播。研究會十分重視運用《中國醫療保險》等媒介，全面準確地解讀醫保政策，傳播醫保經驗和最新研究成果。《中國醫療保險》雜志的發行量從創刊時的6000冊躍升到現在的7.5萬冊，受到了廣大醫保同仁的喜愛。《中國醫療保險研究動態資訊》每半月一期，已經刊發了110多期。《動態資訊》以其“快、真、實、短”的特點，及時反映國內外醫藥衛生體制改革、醫療保障信息及最新研究動態，深受讀者歡迎。中國醫療保險信息網和雜志網訪問量逐年增加，成為普通民眾了解醫保政策、學習醫保知識、查詢信息的重要途徑。研究會每年舉辦社區醫保管理和醫院醫保分管院長培訓班，五年累計培訓超過3600人次。以“一刊一訊兩網”和專題培訓為主體的醫保傳播媒介，為深化醫改、健全全民醫保體系較好地發揮了輿論導向作用。

七是積極構建醫保研究新格局，提升整體研究能力。研究會甫一成立，就把構建開放式、網絡型、上下互動、橫向交流的科研格局作為孜孜以求的模式與目標。五年來，全國省級醫保研究機構已達23家，一些地市也建立了相應的醫保研究機構。自2009年中國醫療保險西部論壇成立以來，中部論壇、東北三省加內蒙古醫保學術論壇、京津滬渝醫保論壇、華東6省市醫保管理協作等區域性醫保研究平臺相繼成立，把對普遍性、共同性問題的研究和對區域性、特質性問題的研究有機結合起來，提升了整體研究能力，煥發出旺盛的研究活力。

八是切實加強研究會自身建設。

研究會嚴格遵守社團管理的相關規定，秘書處制定了項目管理、財務管理、人事管理、收入分配、學習培訓、競爭激勵等一系列規章制度，堅持按規定用人、以制度管人、靠事業留人。注重秘書處工作人員的思想教育、業務學習和廉政建設，大力培育和弘揚忠誠、團結、敬業、奉獻的醫保文化，提高組織、協調、服務、溝通的能力，打造務實、精干、廉潔、高效的團隊，“我在會中，會在心中”的理念深入人心。秘書處工作人員的政治思想素質和綜合業務素質顯著提高，受到系統內外的一致好評。

五年多來，中國醫療保險研究會之所以能夠取得一些成績，發揮一定作用，最深刻的體會有以下幾條：

一是必須踐行“聚賢，納言，立說，獻策”的立會宗旨。這個宗旨既明確了研究會的基本職能、方向目標，又明確了履行職能、實現目標的路徑和舉措，已經成為全國醫保研究系統的共識。實踐證明，只有踐行這個宗旨，聚八方之賢，納百家之言，才能立為民之說，獻管用之策。

二是必須堅持“圍繞中心，服務大局，突出重點，形成拳頭”的工作方針。為中國醫療保障事業的發展提供理論、資訊和技術等支持，是研究會全部工作的立足點、出發點和落腳點。因此，醫保研究只有緊緊圍繞醫保體系建設的中心任務，服從和服務于醫保事業發展大局，才能對醫保發展的態勢作出準確研判，才能對發展中可能產生的問題進行適應性與前瞻性的研究，作出必要的理論準備和政策儲備。同時，只有把醫保體系建設中的難點、疑點和焦點作為研究的重點，深度研究，合力攻關，才能拿出高質量、有見地、派得上用場的“拳頭”產品。

三是必須秉持“求真務實、開拓創新、嚴謹精進、永不懈怠”的科學精神。在實踐中我們體會到，從事科學研究首先要有科學態度、科學精神和科學方法。“求真”，就是要求醫療保險客觀規律之真；“務實”，就是要務參保人員身體健康之實。求真務實與開拓創新并行不悖，不僅需要膽識和睿智，在別人停止思維的地方延伸思維，發人之未發，言人之未言，而且需要嚴謹精進，永不懈怠的韌性，通過研究理念、研究思路和研究方法的創新，實現研究工作的創新。秉持這種科學精神，我們才能滿懷激情，勇立潮頭，孜孜以求，永不懈怠，盡最大努力，下最大功夫，把醫保體系建設的相關問題真正弄清楚，講明白，發揮“讓決策更理性，讓管理更精確，讓百姓更明白，讓輿論導向更正確”的作用。

四是必須恪守“立足現實，著眼長遠，統籌謀劃，循序實施”的研究格局。這個研究格局的實質就是現實性、應用性研究與前瞻性、戰略性研究有機結合，普遍性、共同性問題研究與區域性、特質性問題研究有機結合，統籌兼顧，優勢互補，循序以進，科學發展，把有限的研究資源用到“刀刃”上，合理配置宏觀層面與微觀層面、戰略層面和應用層面、基礎理論與具體操作、政策措施與技術標準等方面的研究資源和工作力量。對理論性、趨勢性的問題超前研究，重大政策性問題及時研究，焦點難點問題跟蹤研究，技術標準問題系統研究，只有這樣才能適應醫保體系理論創新、發展轉型、體制優化、機制健全、標準規范、管理精確的需要。

五是必須弘揚“忠誠，團結，敬業，奉獻”的醫保文化。在長期醫保實踐中構建和提煉的醫保文化，是我們的精神支柱、內生動力和寶貴財富。作為社會團體的研究會，醫保研究責任重大，但又沒有任何行政權力和財力保障，唯有對醫保事業的一片赤誠、對國人健康福祉的滿腔熱情，才能精誠團結，甘于付出，樂于奉獻，把這項至德至善的事業不斷推向前進。

今后的五年，將是中國歷史上不平凡的、大有作為的重要時期。全黨和全國人民將按照十八大的戰略部署，堅定不移地沿著具有中國特色的社會主義道路闊步前進，為全面建成小康社會而不懈奮斗。為了實現這個總任務、總目標，必然要統籌推進城鄉社會保障體系建設，健全全民醫保體系，提高全民健康水平。形勢喜人，任務逼人。作為專司醫保研究的中國醫療保險研究會，必須以奮發有為的精神狀態，跟進黨的十八大的偉大戰略部署，高舉中國特色社會主義偉大旗幟，以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，按照醫改“十二五”規劃和社會保障“十二五”規劃的總體部署，堅持“民生為本，公平至上，質量第一”的理念，以健全全民醫保體系為主題，以建立“公正和諧醫保”為主線，緊緊抓住完善制度、優化體制、健全機制、創新管理等關鍵環節和重點難點，勇于擔當，敢于面對，求真務實，凝聚共識，攻堅克難，把關乎健全全民醫保體系的重大問題從理論與實踐的結合上，真正弄清楚、講明白，建睿智之言，獻管用之策，使中國醫保體系的建設更加理性而有序、扎實而有效的推進。

為此，在今后醫保研究的布局和力量的擺布上，要把以下六個方面的研究擺到更加突出的位置，下更大的工夫，力爭取得更好的成效。

一是更加注重基本理論的研究，強化理論對決策管理等實踐活動的指導作用。隨著全民醫保步伐的加快，其理論與政策運用正在面臨著新的挑戰。無論是在決策層面，還是在管理層面，“決心大于信心，勇氣多于底氣”的現象所在多有，違背醫保基本原則和發展規律，甚至罔顧基本常識的問題時有發生，或明或暗、或輕或重地為害著醫保的本質屬性、發展方向和目標。研究會要組織廣大會員深入地了解醫療保險的基本原理、發展規律和運行特征，深入研究醫療保險制度模式與資源優化配置、醫療保險服務利用的公平、可及和效率、醫保基金性質、使用與安全、支付制度與費用控制等理論問題。

二是更加注重體制機制研究，打好基本醫保城鄉統籌這個“攻堅戰”。改革實踐反復證明，體制機制的極端重要性與改革創新的復雜性、艱巨性相生相伴。只有加強體制機制研究，充分發揮體制機制的作用，才能從根本上保證醫保制度的統一性、公平性、適度性、可及性和永續性。推進醫保城鄉統籌，理順醫保管理體制，是加快健全全民醫保體系的應有之義和第一要務。醫保制度城鄉分設、管理分離、資源分散，由此造成制度不統一、不公平、不經濟、不便捷等弊端凸顯。對此，醫改“十二五”規劃和社會保障“十二五”已經明確要求，黨的十八大又對整合城鄉居民基本醫療保險制度作出了新的決策部署。必須把推動頂層設計與總結推廣地方的實踐經驗緊密結合起來，深度研究，提出建議，明確統籌（整合）的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟和時限要求。要把醫保城鄉統籌這個“攻堅戰”打好，否則，基本醫保的統一、公平、效率、質量和績效都談不上。

三是更加注重醫保基礎性作用研究，打好支付制度改革這個“陣地戰”。發揮全民醫保的基礎性作用，實質上是要發揮醫保的一系列政策制度和運行機制效應，其中，支付制度是基礎，是關鍵。必須完整系統地推進支付制度改革，充分發揮支付制度監管制約醫療服務的“總抓手”、“總閘門”、“總杠桿”作用。總額預算管理是支付制度改革的“牛鼻子”，只有堅定不移地推進以總額預算管理為核心的支付制度改革，才能進一步優化資源配置，增強醫療機構自我約束動力，提高醫保基金的使用效率，發揮醫保的基礎性作用。

四是更加注重醫保管理規范和技術標準研究，打好管理創新這個“持久戰”。醫保的特點是“三分政策，七分管理”，無論是提高基金的使用效率，還是提升醫保質量，在很大程度上都有賴于規范、科學、精確的管理。創新管理，就是要轉變管理理念，創新管理手段，優化管理流程，提升服務能力，實現規范管理、科學管理和精確管理。加強管理規范和技術標準的研究，為經辦管理服務提供醫保相關代碼、標準、規范、流程、信息、數據等多方面的支持。

五是更加注重醫療保險評估工作，讓“管用之策”能順暢進入決策領域。要繼續堅持“全面、準確、客觀、公正”的評估原則，根據形勢發展的要求，調整評估思路，改進評估方法，突出評估重點，明確評估目標。既要重視總結經驗，又要注意發現問題，提出得體、可行的對策建議，為完善政策體系，形成科學合理的管理體制和規范高效的運行機制在決策層發揮更加積極的作用。

六是更加注重研究資源的整合和隊伍建設，為做大做強醫保研究事業，實現行政、經辦、研究“三支柱”協同推進醫保的新格局提供智力和組織保證。鞏固和發展新的醫保研究格局，協助推動地方研究機構和區域性研究平臺的建設和健康持續發展，發現、吸納和培養核心層、骨干層、衛星層的研究力量，整合研究資源，提升研究質量，多出管用的研究成果，逐步形成行政、經辦、科研三支柱合力推進醫保事業的良好格局。加強隊伍建設，堅持政治、業務、廉潔一齊抓，努力創建學習型、服務型、專業型、創新型的高水準學術研究機構。

今后，研究會要堅持組織研究與轉化推廣兩手抓，主要通過五種途徑和方式，更好地發揮智力參謀作用和潛在影響引導作用：通過評估報告，發揮資政決策的參謀作用；通過專題調研，發揮建言獻策作用；通過課題研究并發表相關報告（文章），發揮理論引導和對受眾潛移默化的影響作用；通過發布技術標準、管理規范等，發揮對管理創新的技術支撐作用；通過合作研究、學術交流，擴大研究及其成果的影響力、輻射力。

展望未來的五年，將是中國醫療保險研究會面臨重大機遇和嚴峻挑戰的五年。責任重大，任務艱巨，使命光榮。我們將繼續秉持“聚賢，納言，立說，獻策”的立會宗旨，以更加昂揚的斗志、更加務實的精神、更加嚴謹的學風，對醫療保險開展深度研究，爭取把更多的醫保相關問題真正弄清楚、講明白，為健全全民醫保體系作出無愧于人民、無愧于時代的貢獻！

（本文為中國醫療保險研究會會長王東進2012年12月25日在中國醫療保險研究會第一屆七次常務理事會暨會員代表大會上的講話摘要）

醫藥衛生體制改革是一項長期艱巨復雜的系統工程。要清醒地看到，當前醫藥衛生體制改革中還存在一些較為突出的矛盾和問題，特別是隨著改革向縱深推進，利益格局深刻調整，體制性、結構性等深層次矛盾集中暴露，改革的難度明顯加大。醫療保障制度建設有待進一步加強，基本藥物制度還需鞏固完善，公立醫院改革需要深化拓展，推進社會力量辦醫仍需加大力度，人才隊伍總量和結構性矛盾依然突出，政府職能轉變亟待加快步伐，制度法規建設的任務更加緊迫。同時，隨著經濟社會進入新的發展階段，工業化、城鎮化、農業現代化、經濟全球化以及人口老齡化進程加快，城鄉居民健康需求不斷提升并呈現多層次、多元化特點，進一步加劇了衛生資源供給約束與衛生需求日益增長之間的矛盾；疾病譜變化、醫藥技術創新、重大傳染病防控和衛生費用快速增長等，對優化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式、合理控制費用和提升管理能力等都提出了更高要求。解決這些問題和挑戰，必須持續不斷地推進改革。

——摘自《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）