瑞芬太尼的研究進展

覃 淼

瑞芬太尼的研究進展

覃 淼

瑞芬太尼；臨床應用；療效

瑞芬太尼是一種用于治療全麻誘導和全麻維持的一種鎮痛藥物，瑞芬太尼具有鎮痛作用快、時間短、藥劑量容易控制等特點[1]。

1 瑞芬太尼的藥理學

1.1 瑞芬太尼的理化性質瑞芬太尼（Remifentanil），又稱為雷米芬太尼，簡稱為RF，瑞芬太尼的化學名稱是 3-丙酸甲基酯，其化學式為 4-甲氧羰基-4-L-氧丙基-芐氨基-L-六氫吡啶，瑞芬太尼藥物屬于合成阿片類藥物范疇，瑞芬太尼的結構與其它類型的六氫吡啶衍生物相似[2]。瑞芬太尼的化學結構中有一種特有的容易被血極易組織中的非特異酯酶代謝的酯鍵。瑞芬太尼的PH值在3.0左右，屬于強酸類物質，其酸度系數為 7.07，具有自動降解的作用，當瑞芬太尼的PH值小于4.0時，該藥物的化學性質的穩定性能夠保持24h，呈高度脂溶的狀態[3]。

1.2 瑞芬太尼的藥代學瑞芬太尼屬于鹽酸鹽類物質，瑞芬太尼化學結構中所特有的酯鍵除了被在血和組織的非特異性酯酶所代謝之外，瑞芬太尼對酯酶分解其它藥物沒有影響。瑞芬太尼的時間和藥劑量之間半衰期的相關性保持在恒定狀態下，即不管瑞芬太尼注射液滴注的時間是多長，都恒定在3～5min。瑞芬太尼的代謝作用不會受到器官組織等功能的影響，比如即便是肝、腎功能衰竭的患者，瑞芬太尼的敏感度不會升高，使用瑞芬太尼的劑量和器官正常的患者相同。瑞芬太尼在兒童和成年人中的代謝作用沒有差別，由于老年人的分布容積相對較小，因此，老年人（尤其是超過65歲的）使用瑞芬太尼時，初始劑量是正常劑量的一半[4]。

1.3 瑞芬太尼的藥理作用

1.3.1 呼吸系統在呼吸系統中，瑞芬太尼對呼吸系統中的抑制效應也具有劑量依賴的特點，在不受外界刺激的情況下，以每分鐘滴注0.05～0.10μg·kg的量，每分鐘的通氣量相應的下降50%。與阿芬太尼相比，瑞芬太尼對呼吸的抑制作用是阿芬太尼的10～20倍，停用瑞芬太尼后恢復速度極快，輕度的呼吸抑制在停藥3min后即可恢復，深度的呼吸抑制在停藥10min后即可恢復[5]。

1.3.2 循環系統在循環系統中，瑞芬太尼對血流動力學的影響存在劑量依賴型，把瑞芬太尼的劑量控制在2μg·kg內時，瑞芬太尼對收縮壓和心律的影響都很小，劑量在 10μg·kg以內時，以麻醉誘導為作用時，會降低10%～40%的血壓、心率也有所下降，瑞芬太尼能夠降低顱內壓，且不影響眼壓[6]。

1.3.3 中樞神經系統瑞芬太尼藥物對中樞神經系統具有抑制作用，同時這種抑制作用具有劑量依賴的特點。瑞芬太尼對中樞神經系統的抑制作用中，造成患者喪失意識的ED50為每千克μg，與每千克176μg的阿芬太尼相比較少。對中樞神經系統中EEG的影響的主要特點是頻率減慢、降低了幅度。對于中樞神經系統中腦代謝、腦血流和顱內壓等作用于其它類型U受體激動劑相似，瑞芬太尼對于抑制患者ICP的輕度升高有一定的作用[7]。

2 瑞芬太尼的臨床應用

2.1 瑞芬太尼的相關作用

2.1.1 瑞芬太尼對腦電雙頻指數的影響有關研究發現，瑞芬太尼對腦電雙頻指數的影響具有以下幾個方面的特點，一是在不受外界疼痛刺激的影響下，腦電雙頻指數不受瑞芬太尼的影響；二是在插管等刺激的影響下，瑞芬太尼對腦電雙頻指數具有顯著抑制的作用，同時具有劑量依賴的副作用[8]。

2.1.2 瑞芬太尼對潛伏期的聽覺誘發電位的影響瑞芬太尼對潛伏期的聽覺誘發電位影響為在無插管的條件下，不同劑量的瑞芬太尼對潛伏期聽覺電位無明顯影響；而在插管條件下，潛伏期聽覺誘發電位中的Pa和Nb兩種波的振幅明顯下降。從中可以看出瑞芬太尼對潛伏期聽覺誘發電位沒有直接的影響，需要通過降低傷害刺激來產生作用[9]。

2.1.3 瑞芬太尼對心臟的影響瑞芬太尼對心臟的影響有兩個方面，一是起著保護心肌的作用，有關研究表明，心臟的K受體在介導作用下，磷脂肌醇和線粒體中的錐體細胞通道都對心肌起著一定的保護作用；二是據有關研究發現，瑞芬太尼對心臟的傳導功能能夠直接抑制，從而延長PR的間期，增加HF的成分[10]。

2.1.4 瑞芬太尼對痛覺的影響在手術中大量的輸注瑞芬太尼，在手術后能夠使患者手術區域的痛覺超敏被引起來，據有關研究認為，這一作用是通過N-甲基-D-天門冬氨酸所產生的。另外，在手術中輸注小劑量的氯胺酮，對手術后手術區域的異常性疼痛具有一定的預防作用[11]。

2.1.5 其它影響瑞芬太尼還具有其它影響，比如在痛覺、視覺和聽覺等刺激情況下，瑞芬太尼的抑制通氣反應效果翻轉；瑞芬太尼應用到熱痛覺電閥和熱痛覺耐受閥中，能夠提高熱痛覺電閥和熱痛覺耐受閥，顯著降低熱痛覺作用。

2.2 瑞芬太尼的臨床應用

2.2.1 在產科和術后鎮痛中應用在產科鎮痛中，每次靜脈滴注2min的0.5μg·kg瑞芬太尼，對產婦的心血管系統具有穩定的作用，同時，產婦的疼痛感也明顯下降，且沒有呼吸抑制的情況出現。另外，在產科中采用瑞芬太尼鎮痛，新生兒的臍帶血氣分析以及神經學的檢查都屬正常，瑞芬太尼對產婦和新生兒的不良反應允許存在。在術后鎮痛中，比如冠脈搭橋手術后，采用瑞芬太尼鎮痛，發現術后患者的動脈血氧飽和度不超過95%，二氧化碳分壓高于6.5kPa，且患者能保持自主呼吸[12]。

2.2.2 在重癥患者中的應用有關專家對重癥患者的多種鎮靜方法進行了比較，一組是每分鐘靜脈輸注0.10～0.15μg·kg的瑞芬太尼，在必要情況下加上咪唑輔助安定；另一組是輸注安定劑咪唑，在必要情況下加瑞芬太尼或嗎啡鎮痛。兩組對比發現，采用瑞芬太尼鎮痛能夠顯著縮短機械通氣的時間、減少脫機拔管的時間，同時患者恢復意識的時間也比咪唑安定組的快[13]。

2.2.3 在臨床麻醉中的應用據有關研究發現，瑞芬太尼在治療高血壓患者對氣管和心血管反應中，以每分鐘0.1μg·kg靜脈注射瑞芬太尼，其在控制由插管所引起的血流動力學反應的控制作用于10μg·kg的阿芬太尼相同。在老年患者的麻醉維持中，瑞芬太尼能夠為患者穩定的循環功能提供保障，且對心肌具有一定的保護作用[14]。

3 討論

瑞芬太尼作為合成阿片類鎮痛藥中必不可少的組成成分，大量和長期的使用芬太尼鎮痛藥物會導致瑞芬太尼藥物殘留和積蓄在患者的脂肪和骨骼肌中，使患者在術后恢復期階段出現一些后遺癥狀，比如呼吸抑制[15]。芬太尼主要在肝臟代謝功能中代謝，因此，對于肝臟和腎臟等功能不全的患者，芬太尼的代謝作用會受到到一定的影響。而瑞芬太尼沒有這些方面的影響和后遺效應，尤其是在臨床麻醉中的應用，瑞芬太尼具有明顯的優勢[16]。

據有關研究顯示，瑞芬太尼在臨床應用當中具有多方面的影響和作用，瑞芬太尼的藥效十分快速，一般情況下，瑞芬太尼在用藥后1min內能保證血-腦達到平衡的狀態[17]。瑞芬太尼在人體組織中被分解的速度很快，這就使得瑞芬太尼的藥效作用發揮迅速，但是其藥效維持的時間比較短。一方面瑞芬太尼在中樞神經系統、循環系統以及呼吸系統等臨床中鎮痛作用的副作用均為劑量依賴；另一方面瑞芬太尼應用到臨床中能夠在呼吸抑制、惡心、嘔吐和低血壓等疾病中具有一定的作用[18]。

藥物都有三分毒性作用，瑞芬太尼可不可避免的有一些不良反應，首要的一點是瑞芬太尼在臨床應用中具有比較明顯的劑量依賴型反應，不管是在中樞神經系統中，還是在血液循環血流動力學和呼吸系統中，瑞芬太尼的使用均呈現出明顯的劑量依賴型[19]。另外瑞芬太尼在臨床應用中劑量問題，過量的使用瑞芬太尼且輔助其它麻醉藥物時，會降低患者的血壓，減緩心動，導致患者出現惡心、嘔吐等不良反應，此時可以加上小劑量的咪唑安定，其能有效減緩患者惡心、嘔吐發生的概率。瑞芬太尼雖然具有鎮痛作用強，藥效發揮迅速等優勢，同時，瑞芬太尼的藥效作用維持時間短等特點。總之，在保證適量和合理選擇輔助藥物的情況下，能夠在臨床中廣泛使用[20]。

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