淺談基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

張 莉

淺談基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

張 莉

護理文書是患者和醫院中較為重要的檔案資料，同時也是法律、管理、科研、教學上的重要資料，對于解決醫療糾紛和醫療爭議有很重要的參考作用。本文首先分析了基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因，其次，提出了相應的對策，具有一定的參考價值。

常見缺陷；護理文書；基層醫院

護理文書是患者和醫院中較為重要的檔案資料，同時也是法律、管理、科研、教學上的重要資料，對于解決醫療糾紛和醫療爭議有很重要的參考作用[1-4]，同時，根據《醫療事故處理條例》規定，護理記錄、醫囑單等相關資料，患者有權復制或復印，因此，基層醫院護理文書書寫就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料從隨機抽取220份護理文書，其中有婦科、外科、內科病例。

1.2 方法檢查重點是長期醫囑執行單、危重患者護理記錄單、臨時醫囑單、體溫單、一般護理記錄單、手術護理記錄單、長期醫囑單。以診療護理規范為檢查標準，以清晰、簡要、完整、準確、及時為原則，按照整體護理、《基礎護理學》及《護理文書書寫規范》的要求，主要檢查護理效果評價的動態性、護理措施記錄的完整性、客觀數據記錄的準確性和及時性，提出護理干預對策，分析基層醫院護理文書書寫中常見缺陷原因[5]。

2 護理文書中缺陷的表現

2.1 輸液卡、注射執行卡常見缺陷有涂改執行時間、代簽字、缺項、簽字潦草、醫囑與靜脈輸液滴數不符。

2.2 醫囑單常見缺陷有護士執行時間與醫生開具醫囑時間不符，漏填藥物過敏試驗結果，漏簽字，代替簽字，核對者不及時簽名[6]。

2.3 體溫單常見缺陷有過敏史填寫記錄與醫生的不一致，或未填寫；未記錄體重、血壓；不能準確記錄呼吸、脈搏、體溫情況，或記錄了，但與醫療記錄不一致；漏寫死亡、轉入轉出、分娩、入院、手術、出院時間；填寫眉欄項目不全；護理評估單入院時間與患者實際入院時間不一致。

3 討論

3.1 缺陷分析①護理人員工作量大、人員配備不足。護士每天都處于繁忙的工作中，再加上各種記錄要占用護士大量的精力及時間，使其身心疲憊，在記錄的過程中易出現失誤。②護士不重視護理記錄書寫。護士在臨床護理中不太重視記錄護理文件，而把工作的重點只放在對患者的實際問題進行解決。③基層醫院由于經濟條件差、地理位置偏僻等多方面原因，不能及時掌握護理新理論、新技術，護理知識更新速度減慢，不能完善地進行護理記錄。④護士缺乏自我保護意識，法律意識不強。⑤護士的綜合素質和語言表達能力較差，臨床護理的服務需求是護士理論水平不能滿足的。⑥部分護士工作責任心不強。觀察不仔細、不認真，巡視不及時，患者情況自然也不能在護理文書中客觀地反映[7]。

3.2 對策

3.2.1 嚴把“書寫關”為提高醫療文書的書寫質量，主動防范醫療事故的發生，醫院建立健全了護理文書質量管理組織，設立院級護理文書質量管理小組，專門抽調臨床業務骨干擔任專職護理文書質控人員，并詳細制訂了護理文書書寫質量考核制度。新制度強化了對運行護理文書書寫時限、書寫質量的管理，要求醫務人員嚴格執行醫療質量、醫療安全核心制度，出院護理文書應在患者出院3d內全部回收病案室；住院護理文書要求在患者入院24h內完成入院記錄，8h內完成首次病程記錄，病程3d記錄一次，病情變化隨時記錄，科學真實、客觀準確地書寫運行護理文書，及時分析各項檢查結果，做到合理檢查，合理用藥，合理治療[8]。

3.2.2 嚴把“入庫關”病案室為保證護理文書的及時歸檔，由科室報送改為下科室回收，病案質控員每天固定時間到住院部回收護理文書，若出現患者檢查結果尚未報告，或科主任外出不能及時簽字，可先歸檔再補充，有效保證了按時完成護理文書裝訂輸入和護理文書的歸檔，為后續工作提供了便利。

3.2.3 嚴把“檢查關”為保證運行護理文書質量管理規定落到實處，醫務科和護理文書質控員實時對護理文書進行監控，從護理文書首頁到病程記錄、從書寫格式到措詞斷句、從裝訂順序到結果粘貼，逐句逐項對臨床護理文書加以檢查，重點檢查護理文書書寫及時性、臨床路徑執行情況、危重患者醫患溝通情況等，對檢查出的問題逐一批注[9]。

3.2.4 嚴把“反饋關”醫院護理文書質量管理小組通過每月對各科室開展護理文書檢查評分和每季抽查出院護理文書的5%，按百分制進行檢查評分、等級評定，將檢查結果進行分析、總結和反饋，對發現的問題在每周五的醫生業務學習中進行通報，共性問題采取集中授課消化解決，個性問題及時反饋給科室和書寫者及時解決，整改效果直接和科室得分及個人績效工資掛鉤。

3.2.5 開展護理文書書寫培訓護理文書培訓旨在規范護理文書書寫，有效減輕護理人員文書書寫負擔，變文字式護理記錄為表格式護理記錄，在保證患者安全的原則下，切實“把時間還給護士，把護士還給患者”，使護士有更多的時間為住院患者提供優質護理服務。例如某醫院護理部在近日組織開展了理論學習。本次學習邀請了安醫大二附院五官科護士長夏余芝為全院護理人員進行“護理文書書寫要求”培訓講座。護理部主任沈煥云主持培訓會。培訓前，夏余芝護士長特別前往該院內科護士辦公室，查看了護理的交班報告、體溫單、護理記錄單、風險評估單等主要護理記錄單。在講座中結合該院實際，大到護理記錄的書寫要求、小到標點符號的正確應用，夏余芝護士長對護理文書書寫中出現的常見問題一一進行了細致的講解，指導大家規范書寫的方法。該院護理人員認真聆聽了講座，并在講座結束后提出了大家在日常工作中出現的疑難問題，夏護士長分別進行了詳細的解答，培訓效果較佳。

4 結語

總之，應通過提高護理記錄書寫質量、增加患者對護士的信任度、加強護患溝通、提高護士整體素質、強化護士法制觀念等措施來促使基層醫院護理文書書寫合格率達標。

[1] 高海濤,馬新紅.護理文書書寫缺陷原因分析與對策[J].齊魯護理雜志,2008(13).

[2] 尹金華,桂向陽,陳旭森.護理文書書寫現狀與對策[J].齊魯護理雜志,2008(09).

[3] 李秀花.護理文書書寫的風險因素分析與對策[J].齊魯護理雜志,2006(18).

[4] 王素云,王靜,張文靜.護理文書書寫中潛在的法律問題及風險防范[J].中國誤診學雜志,2009(08).

[5] 郭臘平,周曉琴,郜素華.護理文書記錄中的缺陷分析和對策[J].護理研究,2006(15).

[6] 趙祖梅,張琴,王俊.歸檔護理文書中存在的問題及對策[J].河南外科學雜志,2006(06).

[7] 劉素貞.護理文書缺陷分析及預防措施[J].齊魯護理雜志, 2008(21).

[8] 蘇鳳英.護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策[J].右江民族醫學院學報,2009(04).

[9] 戚春鴿.護理文書書寫質量提高方法探討[J].中國誤診學雜志, 2010(11).

R197.3

A

1673-5846(2013)09-0510-02

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