心血管內科臨床藥師藥學監護切入點

黃昌日

心血管內科臨床藥師藥學監護切入點

黃昌日

目的心血管內科臨床藥師在參與臨床工作實踐中尋找藥學監護服務的切入點及著力點。方法臨床藥師應用藥學專業特長，結合心血管內科臨床路徑、思維及臨床工作實踐開展臨床藥學服務。結果與結論心血管內科臨床藥師應熟悉心血管內科?？铺攸c，可先從患者入手開展用藥監護與教育，提高患者的依從性；也可從非本專科用藥、藥物與藥物、藥物與食物間相互作用；從劑型與療效、體內藥代動力學、藥劑學、藥物化學等方面入手、開展抗菌藥物合理應用。

心血管內科；臨床藥師；藥學監護；切入點

藥學監護（Pharmaceutical care,PC）是近年來國內外醫院藥學領域的熱門話題，是以合理用藥為核心內容的醫院實施醫療防治工作的重要一環，也是新醫改背景下藥劑科工作模式改革的一個重要方向。心血管內科住院患者通常年齡大、合并癥多、病情變化多，用藥方案應個體化，臨床藥師在該科從事臨床藥學工作進行藥學監護，應發揮藥學專業特長，還要了解醫學知識、臨床路徑，同時具備臨床思維并副入人文關懷，才能在醫療團隊中發揮藥師特有的作用。心血管系統治療藥物具有廣泛的適應癥和不良反應，而且相互滲透，藥物治療局限性受各種因素影響等特點。筆者從心血管內科專科特點，探索臨床藥師在心血管內科藥學監護的切入點，指導患者合理用藥，提高依從性，協助醫生制訂和優化藥物治療方案提供理論依據。

1 心血管內科?？铺攸c及臨床藥師應具備的素質

心血管內科從其?？铺攸c來看合并癥較多，疾病的風險性較高，病情變化多、快，輕者無癥狀，重者可致命。藥物的使用特點為藥物之間及藥物與食物間相互作用較多，治療窗窄等特點。臨床醫生對藥物的作用機制及藥理毒理掌握的極為熟練且經驗用藥也較多。因此作為新型的崗位——臨床藥師來講應熟練掌握藥學專業知識，重視個體化用藥和藥學角度的人文關懷。臨床藥師應側重于藥物的藥效學、藥代學、藥物-藥物、藥物-食物的相互作用、血藥濃度監測、不良反應監測等方面入手發揮自己的長處。

2 心血管內科臨床藥師藥學工作切入點、著力點

結合心血管內科?？铺攸c，在心血管內科療區開展臨床藥學工作既是挑戰，同時也是實現藥師自身價值的一個平臺和機遇，筆者認為臨床藥師切入臨床可以開展工作可從以下幾個方面參與藥物治療和藥學監護。

2.1 從患者用藥教育入手因藥學專業人員的專業特性和歷史背景，脫離臨床時間較長，因此切入藥師首選應從患者入手，指導患者用藥，做到個體化用藥，合理用藥，提高用藥的安全性、有效性、依從性，因為心血管內科患者慢性疾病較多，服藥時間長，合并癥多，聯合用藥多且每種藥物用藥目的不同，其劑型、劑量的選擇隨之不同。如ACEI類藥物用于血壓正常的患者主要是具有預防心肌重塑的作用；他汀類藥物用于血脂正常的冠心病為主要有穩定斑塊、控制動脈粥樣硬化進展的作用；β受體阻滯劑用于血壓正常的冠心病、心率失?；颊咧饕獮闇p慢心率、降低心肌耗氧量、預防猝死為目的。因此，給予患者用藥教育時要結合患者病情，詳細說明用藥目的，提高患者的依從性。

2.2 非本?？萍膊≈委熕幬锶胧中难軆瓤婆R床醫生雖對本專科疾病藥物使用掌握較嫻熟，但對于本、?？埔酝獾乃幬镏R尚未深入研究。因此，作為心血管內科臨床藥師除了掌握心內科常用藥物的藥用機理、注意事項等之外還要學習掌握其它?？萍膊〉闹委熕幬镞x用，如抗腫瘤、抗凝、內分泌治療藥物、腸內腸外營養、特殊人群用藥等，給予醫生優化藥物治療方案提出合理的建議，可更好發揮專業特長發揮臨床藥師的參謀作用。

2.3 藥物的不良反應、禁忌癥、相互作用入手心血管內科患者多種疾病并存，且特殊人群較多需要聯合應用多種藥物，導致聯合用藥常規化和普遍化。由于專業特點和工作性質，醫生更加側重于臨床診斷和治療藥物的選擇，雖然醫生熟知藥物的適應證和使用方法，但對藥物的結構特點、藥效學、藥動學等知識疏于了解，從而易忽略臨床潛在的藥物相互作用。而這些恰好是臨床藥師的專長，如嚴重貧血患者禁用硝酸酯類藥物，臨床醫生對其具體機制不了解，因此咨詢藥師，臨床藥師利用其專業特長從藥物化學角度講解硝酸酯類藥物特別是硝酸甘油使亞鐵離子轉化為高鐵離子從而使血紅蛋白攜氧能力下降加重心絞痛。因此臨床藥師應發揮藥學專業特長、藥學專業知識與臨床有效結合為減少不良反應，增加療效，達到合理化用藥目的。

2.4 中藥注射劑的配伍隨著日趨激烈的醫藥市場競爭，心血管內科使用的中藥注射劑品種也越來越多，由于其穩定性差，成分比較復雜，有關中藥注射劑不良反應的報道也日趨增多，如過敏反應、熱原樣反應等。臨床藥師建議謹慎聯合用藥，如確需聯合使用時，應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。兩種以上中藥注射劑聯合使用，應遵循主治功效互補及增效減毒原則，符合中醫傳統配伍理論的要求，無配伍禁忌。需同時使用兩種或以上中藥注射劑，嚴禁混合配伍，應分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或以上品種同時共用一條通道。

總之心血管內科臨床藥師切入臨床時可從患者的用藥教育、護士用藥指導致醫生的用藥參謀，如有臨床疑難用藥問題可查閱國際國內前沿文獻，積極地和醫生討論分析，以新醫改為契機迎難而上，積極探索，不斷摸索，積極發揮臨床治療團隊當中的作用。

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