妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入致失血性休克搶救成功1例

賈亞楠 李明靜 白 華

妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入致失血性休克搶救成功1例

賈亞楠 李明靜 白 華

妊娠；高血壓；植入性胎盤；休克

1 典型病例

患者陳鳳環(huán)，女34歲，病案號(hào)67127，河北省灤縣張莊村農(nóng)民。主訴：懷孕9個(gè)月，血壓升高2個(gè)月于2009年11月27日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕早期無(wú)發(fā)熱、腹痛及陰道出血，孕4個(gè)月余自覺(jué)胎動(dòng)，孕7個(gè)月產(chǎn)前檢查時(shí)測(cè)血壓140/95mmHg，并出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不能完全緩解，無(wú)頭暈、眼花及抽搐，未予治療。孕8個(gè)月時(shí)測(cè)血壓150/100mmHg，雙下肢水腫較前明顯加重，尿蛋白（+），于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予靜脈輸入硫酸鎂4d（具體計(jì)量不詳），雙下肢水腫有所好轉(zhuǎn)，血壓無(wú)明顯變化。2天后出現(xiàn)頭暈、眼花，當(dāng)天查尿蛋白（+++），故急診來(lái)我院。既往無(wú)高血壓及其它慢性疾病病史，無(wú)人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史，無(wú)明顯的生殖器炎癥病史。1996年自然順利分娩一女?huà)搿Ｈ朐簳r(shí)查體：體溫35.3℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓148/110mmHg，體重 74kg。頭顱、五官未見(jiàn)異常，心、肺檢查未見(jiàn)病理變化，腹膨隆，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查：宮高28cm、腹圍98cm，胎心140次/min，頭位，無(wú)宮縮，水腫（+++）。入院后診斷：G2P1，孕36周，單胎頭位，妊娠高血壓綜合征子癇前期。入院后處理：左側(cè)臥位、持續(xù)低流量吸氧、避聲光刺激；監(jiān)測(cè)血壓、胎心、胎動(dòng)；完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查；給予硫酸鎂解痙治療等。于當(dāng)日下午患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，考慮有腦水腫，顱內(nèi)壓增高；監(jiān)測(cè)胎心，基線增高，時(shí)有加快，大于180次/min，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，繼續(xù)妊娠可能對(duì)母嬰均有危險(xiǎn)，故行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。術(shù)中胎兒娩出后給予子宮肌壁注射縮宮素20單位，胎盤未自行剝離，給予子宮按摩、臍帶牽引胎盤仍未娩出，查胎盤位于宮底前壁，欲徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)3/5面積的胎盤與宮壁粘連，輕輕剝離少量胎盤時(shí)，創(chuàng)面出血兇猛，考慮部分胎盤組織植入子宮肌層，血壓迅速下降至85/54mmHg，術(shù)中診斷為大面積胎盤植入致失血性休克。在積極抗休克的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程較順利，術(shù)后繼續(xù)抗休克、糾正貧血及抗炎、對(duì)癥處理，術(shù)后7d母子平安、痊愈出院。術(shù)后病理證實(shí)為大面積植入性胎盤。

2 討論

妊娠高血壓綜合征是妊娠20周以后的血壓升高、蛋白尿、全身水腫一組綜合征。其基本病理變化是全身小血管痙攣，由于子宮胎盤血管痙攣，發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄、灌注不良，可導(dǎo)致不同程度的梗塞，引起遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管缺血、缺氧、壞死、出血、底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，易發(fā)生胎盤早剝。妊娠高血壓綜合征合并大面積胎盤植入國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。植入性胎盤是指胎盤絨毛植入子宮肌層，是產(chǎn)科較為少見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.95/萬(wàn)[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為6.4/萬(wàn)[2]。其致病因素可能為子宮瘢痕、多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜感染后、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮角妊娠、前置胎盤等，尤其是前三者致子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷或并發(fā)內(nèi)膜炎，可導(dǎo)致內(nèi)膜血供減少，再次妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，為了胎兒需要，胎盤必須增加血流的供應(yīng)，除了可擴(kuò)大胎盤的面積以外，胎盤絨毛會(huì)向縱深發(fā)展，直接浸入子宮肌層致植入性胎盤。但此患者無(wú)上訴致病因素，所以妊娠高血壓綜合征患者在警惕胎盤早剝的同時(shí)，也不要忽視植入性胎盤。植入性胎盤常導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，小面積的胎盤植入可行局部切除、動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞及藥物治療等而保留子宮，大面積胎盤植入伴活躍出血導(dǎo)致失血性休克，尤其基層醫(yī)院無(wú)子宮動(dòng)脈介入栓塞的條件、也無(wú)子宮動(dòng)脈結(jié)扎的熟練技術(shù)，為最大限度地避免輸尿管損傷、確切止血，果斷地行子宮切除是搶救成功的關(guān)鍵。如處理不及時(shí)或不當(dāng)，可危機(jī)產(chǎn)婦生命，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。此例患者處理及時(shí)、果斷、正確，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，確保了母嬰平安，患者及家屬非常滿意。

[1] 鄭九生,黃維新.胎盤植入與剖宮產(chǎn)和前置胎盤的關(guān)系初步探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2000,3(2)：111.

[2] Makhseed M,Tomi N, Moussa M. A retrospective analys is of pathological placental implantation site and penetration[J].Int J Gynecol obster,1994,47(2)：127.

R714.24+6

A

1673-5846(2013)09-0342-02

中國(guó)人民解放軍281醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北秦皇島 066100