經方治療泄瀉的臨床體會

蔣 萃 張 琦

經方治療泄瀉的臨床體會

蔣 萃 張 琦

目的實證經方治療泄瀉的療效并將其推廣。方法對病機、用方遣藥、脈診方面總結臨證體會。結果認為泄瀉病機以濕邪阻滯，清陽不升為主；治療上強調運脾、溫陽化濕，重視脈診在診治中的意義。結論把握經方相通之處，準確運用，定取良效。

經方；泄瀉；體會

泄瀉是臨床常見、多發疾病。筆者用經方治療泄瀉取得較好療效，略有體會，以供同道參考。

1 病機體會

《醫學心悟?泄瀉》謂：“書云，濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之。”筆者認為，造成泄瀉最重要的病理因素當屬“濕邪”。急性泄瀉多以濕盛為主，脾胃運化功能失調，造成水濕內停。慢性泄瀉多以脾虛或腎陽虛弱，以致寒濕阻滯，清陽不升。

2 用方體會

筆者在臨床實踐中，多常用七個經方化裁治療泄瀉，分別是五苓散、小青龍湯、真武湯、附子湯、薏仁附子敗醬散、四逆湯、烏梅丸。分別介紹各方的具體運用。五苓散由豬苓、澤瀉、茯苓、白術、桂枝五味藥組成。重用澤瀉利下焦水濕，豬苓、茯苓助其淡滲利水；白術助脾氣轉輸；桂枝輕用，通陽化氣。在急性泄瀉中，氣化不利，水濕蓄于下焦。五苓散可利水滲濕，溫陽化氣。在運用此方時，桂枝不入煎劑，而是另包，用開水泡10min，再入煎好藥物一起服用。此乃短煎取其氣，更利于桂枝化氣作用的發揮。如果泄瀉急迫甚或出現吐利，此為下焦濕盛，氣機升降嚴重失調。加沉香末 3～5g。沉香長于調整中下焦氣機，對于劇烈的吐瀉有奇效。小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、炙甘草、遼細辛、法半夏、五味子組成。在治療內科雜病時，去掉麻黃，則此方變為溫脾化飲之方。桂枝健脾運、白芍疏肝助運脾、干姜溫中健脾、細辛溫腎化飲、法半夏化飲散結、炙甘草益氣健脾、五味子酸收使溫藥不致燥散而使溫熱之效留于體內。臨證見經常便溏，舌邊有齒痕，脈緩或弦，證屬脾虛濕盛者均可運用。

真武湯與附子湯兩方的藥味相似，均有附子、白術、茯苓、白芍。所異的是，真武湯中另有生姜。附子湯加大白術用量，且有人參。兩者均能溫陽化濕。但前者重在利水，后者重在溫補。在臨床應用時，因為脾腎陽虛，水濕不循常道而致的泄瀉可考慮用交替運用兩方，濕盛時，用真武湯；偏于陽氣虛時，用附子湯。辨證要點為肢冷、泄瀉、小便不利或多、舌質淡胖或淡黯、苔白或潤，脈沉。

薏仁附子敗醬散在《金匱》中為腸癰所設。附子大辛大熱，李杲曰：“附子除臟腑沉寒，三陰厥逆，濕淫腹痛。”薏仁健脾除濕，敗醬草活血化濕止痛。三藥合用，共奏溫陽化濕止痛之效。故體內寒濕之證均可選用。癥見泄瀉、多伴有腹痛、舌淡暗或暗紅，舌苔白或膩或潤或滑，脈沉或緊或弦。四逆湯由附子、干姜、炙甘草三藥組成。應用時謹遵仲景方中比例（2：3：4）。臨證要點為腹痛，下利清谷，甚五更瀉，舌暗或淡暗或泛紫，苔白膩或滑，脈微。烏梅丸為上熱下寒、寒熱錯雜之證所設。在久瀉中若出現寒熱錯雜、癥候多樣時可考慮選用此方。桂枝、附子、細辛、蜀椒、干姜溫經散寒，黨參、當歸補益氣血，黃連清中上焦熱、黃柏善清下焦浮熱，烏梅收斂止瀉。但在長期服用此方時，烏梅用量宜少，因此中藥久服易傷胃。臨床若見癥狀較復雜，寒熱均出現的泄瀉可選用。

3 脈診心得

臨證時，應把握方與方的相通之處，謹守張仲景之言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在了解各方的功效和組成的基礎上，以下是筆者運用上述方藥的心得：濕邪所致的脈象可沉、可滑、可弦、可緊、可緩、可不清。五苓散在急性泄瀉中，尤水樣便，均可運用。如寸脈及關脈大或者邊界不清或者關脈弦或關部下陷或內偏，為脾虛濕滯，可主選小青龍湯。脈或弦或緊澀，為水濕聚集較重，須增強溫陽散結之力，選用加法半夏的薏仁附子敗醬散。尺脈比寸、關大，為水濕匯集下焦。其本質是因腎陽虛無以制水。故選真武湯與附子湯根據水濕盛衰加減交替運用。關部大而帶緊象且尺部浮大或觸診時尺膚透熱，可選烏梅丸。

4 典型病例

病例1，陳某，男，24歲，水樣便數月。清晨3、4點腹痛發作入廁，消瘦，腰痛。舌淡暗泛紫，苔白滿布。脈緊。一診以薏仁附子敗醬散與真武湯加減。制附片5g、薏芯仁20g、敗醬草10g、白芍10g、炙甘草10g、生白術20g、云茯苓10g、炮姜8g、厚樸20g、榔片 10g。按患者一派寒濕阻滯之象，故以上方溫化寒濕。苔白滿布，加厚樸、榔片增強除濕。一周后復診，腹痛已無，20點后腹脹，舌淡暗，脈沉。以四逆湯與薏附敗醬散加減：制附片 8g、干姜15g、炙甘草20g、薤白5g、薏苡仁20g、敗醬草8g。按20點后腹脹，“太陰病欲解時，從亥至丑上”。患者陽氣漸復，病位由少陰轉至太陰，脾氣漸復，但仍運化無力，故此時出現腹脹。此次重在溫陽補腎以健脾。太陰病，“當溫之，宜服四逆輩”。

病例2，賀某，女，35歲，昨日食后泄瀉，水樣便，舌暗苔白膩，脈沉細數無力，尺膚黏。診以脾虛濕滯。處以五苓散。桂枝10g、生白術10g、澤瀉20g、豬苓15g、茯苓10g、沉香末3g、潞黨參20g，兩劑即愈。按急性泄瀉多因濕盛所致。舌苔白膩，尺膚粘，均為水濕內盛之象。國醫大師郭子光云：“凡是津液運行失調引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實際上是調節人體津液循行的方劑”[1]。

病例3，余某，男，74歲，溏便甚或水樣便數周，伴腸鳴音頻且聲大，矢氣多，口渴。舌暗紅，苔白膩滿布，左側更厚且罩黃。右寸稍大，邊不清；關內偏；尺下大，邊界不清。左沉，模糊，關稍大。處以小青龍湯與烏梅丸加減。制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、炙甘草20g、細辛10g、黃連4g、鹽黃柏5g、藿香15g、薏芯仁20g、厚樸20g、生白術20g、葛根20g、雞血藤20g。一周后復診，自訴已無腸鳴音，大便剛開始成形，尾部稀溏。右寸大、澀。左脈模糊，關上大。舌暗紅，苔仍左苔厚膩。守方加減，制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍8g、干姜15g、炙甘草20g、遼細辛10g、五味子10、黃連5g、雞血藤20g、薏苡仁20g、茯苓20g、葛根20g。1周后，自訴癥狀均無，舌苔左右平均，薄白。按久瀉，此證屬脾虛濕滯、寒熱錯雜，處以烏梅丸與小青龍湯化裁。腸鳴音頻為腸中有水氣，以厚樸行氣燥濕。左側舌苔黃膩伴左脈邊界不清，左脈候血分、右脈候氣分，為濕邪彌漫血分，加雞血藤以散血分之濕。

[1] 郭子光.傷寒論湯證新編[M].上海：上海科學技術出版社, 1983：122.

R256.34

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1673-5846(2013)09-0273-02

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