限制性液體復蘇在院前急救創傷非控制出血性休克中的應用

潘愛珍

限制性液體復蘇在院前急救創傷非控制出血性休克中的應用

潘愛珍

目的探討限制性液體復蘇在院前搶救創傷非控制出血性休克治療效果。方法回顧性分析我院2010年1月～2012年1月采用限制性液體復蘇對105例創傷非控制出血性休克患者進行院前搶救的臨床資料。結果院前急救采用限制性液體復蘇，并延續院內復蘇，死亡率低為16.2%（17例）。結論采用限制性液體復蘇能減少并發癥的發生，降低病死率，適用于臨床救治。

限制性液體復蘇；院前急救；創傷非控制出血性休克

隨著社會的快速發展，各種創傷呈逐年上升趨勢，如墜落傷、擠壓傷、交通傷、槍傷、地震等，嚴重威脅著人類的生命健康，研究表明，創傷導致的休克以非控制出血性休克為主，它可以在極短的時間內造成機體有效循環血量銳減，器官組織灌注不足，從而進一步引發嚴重的全身性傷害。2010年1月～2012年1月我院急救中心采用限制性液體復蘇進行院前急救，現將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年1月～2012年1月采用限制性液體復蘇救治創傷非控制出血性休克 105例，其中男63例，女42例，年齡2～77歲，平均35.4歲，致傷原因：交通傷55例，墜落傷18例，擠壓傷8例，尖銳傷14例，其它10例，受傷時間10min～3h，平均時間45min。

1.2 救治方法快速病情評估，現場院前救治，并延續院內復蘇期（止血控制期）救治。

1.2.1 病情評估根據病史、癥狀、體征、損傷部位、出血量估計，及時對病情做出評估。

1.2.2 院前救治措施

1.2.2.1 常規搶救保持呼吸道通暢、吸養、包扎止血、固定、鎮痛，必要時氣管插管、心肺復蘇等。

1.2.2.2 液體復蘇建立靜脈通道，采用限制性液體復蘇，予先以靜脈輸注晶體液平衡鹽，后膠體液羥乙基淀粉，一般前30min內輸入液體500ml左右，維持血壓在60～80mmHg。晶：膠=2～3：1。

2 結果

105例嚴重患者經過限制性液體復蘇及盡快轉到相關科室進一步院內復蘇，死亡率為16.2%（17例），其中死亡原因為腦疝11例，ARDS 4例，急性腎功能衰竭2例。

3 討論

傳統的觀念認為，搶救創傷性休克的原則是以早期液體復蘇提升血壓，維持組織灌注，預防休克及并發癥發生，被稱為充分液體復蘇或積極液體復蘇，但大量的實驗和臨床研究結果對傳統液體復蘇提出了質疑[1]，認為在活動性出血控制前，即刻、大量的液體復蘇會引起血液稀釋，加重酸中毒，使各組織器官氧供減少，嚴重擾亂機體內環境，使已形成的凝血塊脫落，出血量增加，致使復蘇早期的病死率增高。由于易引起組織水腫及高氯代謝性酸中毒，加重患者缺血再灌注損傷與凝血功能障礙，增加并發ARDS、SIRS與MOF的風險，易導致“死亡三角”的出現（持續出血、血液稀釋、體溫下降）。

限制性液體復蘇又稱延遲性液體復蘇或低血壓性液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創傷出血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍內，從而減少再出血，直至徹底止血。通過液體復蘇，適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境，以利于改善休克期的組織灌注和氧供。是一種較新的理論，在臨床實踐中應用已非常廣泛，適用于出血未控制的創傷出血性休克患者[2]，尤其是胸膜貫通傷、穿透傷患者，最適用于不伴有其它并發癥的年輕患者。復蘇時收縮血壓維持在80～85mmHg。

限制性液體復蘇常用的液體為晶體和膠體。晶體分等滲液和高滲液，等滲液中常用生理鹽水和平衡液，但一般認為，大量使用生理鹽水會引起高氯性酸中毒及稀釋性凝血障礙等，平衡液較生理鹽水能更好地改善失血性休克后的腎血流灌注，預防高氯血癥，恢復酸堿平衡，適合于早期液體復蘇。有學者指出[3]，高滲鹽溶液是有效的血容量擴張劑，能改善和維持MAP，增加心排出量，對于院前急救合并失血性休克的患者，既起到液體復蘇的作用，又可以降低顱內壓。合并顱腦損傷的嚴重失血性患者，有學者[4]推薦使用高滲鹽溶液，其在恢復血容量的同時減輕腦水腫，降低顱內壓，從而保護腦功能。但亦有學者提出對于顱腦損傷的多發傷患者，需立即外科手術及影像檢查。合并肺損傷的嚴重失血性休克患者，高滲鹽復蘇可減輕肺損傷，改善氧合，保護肺功能，改善肺換氣，復蘇時注意輸入速度與輸入量。膠體液分為天然膠體和人工膠體，天然膠體為血液制品，人工膠體使用較多的有羥乙基淀粉、右旋糖酐等，一般認為，膠體液不應過早使用，容易使細胞內液轉移到細胞外，影響細胞功能，大量膠體液會使組織液過度丟失，且有出血傾向。單純的晶體液或膠體液都不能滿足液體復蘇的要求，兩者常聯合應用，在實際情況中應根據病情需要，權衡利弊，合理搭配晶膠比例，通常晶：膠=2～3：1。

限制性液體復蘇液體輸入路徑臨床上一般采用大口徑的靜脈導管，便于快速急救和復蘇監測，院前急救時常采用18-20號靜脈留置針。

由于對限制性液體復蘇的使用一直處于研究中，使用時與臨床適用條件、復蘇液體選擇、液體輸注速度、血壓控制水平、低壓持續時間、復蘇監測指標及評價標準等問題一直在探討，目前沒有統一的復蘇指南，在院前救治活動過程中，應根據實際情況，靈活運用，選擇最佳的方案和取得最好的效果，挽救患者的生命。

[1] 鄭偉華,汪新良,徐華,等.限制性液體復蘇治療與積極液體復蘇救治創傷失血性休克的效果比較[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2007,2(9)：533-535.

[2]Robin D Berry.Management of shock in trauma[J].Trauma, 2008,9(9)：390-393.

[3] 劉完寶,劉劍,喬著意,等.高滲鹽水搶救顱腦損傷所致急性顱內高壓的臨床研究[J].中國急救醫學,2011,31(9)：777-780.

[4] 程峰,王振杰.高滲鹽抗失血性休克機制的研究進展[J].中國急救醫學,2012,32(5)：458-461.

R641

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1673-5846(2013)09-0133-02

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