由注重政策制定轉變為經辦能力提升

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

由注重政策制定轉變為經辦能力提升

韓志奎

（河南省人力資源和社會保障廳 鄭州 450018）

由注重政策制定轉變為經辦能力提升，是經辦機構肩負的建設質量醫保的使命決定的，是在醫保大政方針政策基本具備的前提下作出的必然選擇，是貫徹落實科學發展觀的內在要求。加強經辦能力建設，要在提升政策執行能力、醫保專業能力、堅守與創新能力和加強作風建設上下功夫。

經辦機構；能力建設；著力點

由注重政策制定轉變為注重經辦能力提升，是醫療保險發展到一定階段的必然選擇，是由擴大范圍轉向提升質量的內在要求。這一轉變，既有現實迫切性，又是一個永恒課題。醫療保險轉變發展方式的具體內容是多方面的，如由注重構建制度框架轉變為注重制度整合與機制創新、由外延擴張轉變為內涵發展、由注重提高報銷比例轉變為提升保障績效、由“人人享有”轉變為“人人公平享有”等。在這些轉變中，經辦能力提升具有決定性意義。換言之，所有這些轉變，都依賴于經辦能力的提升。

1 能力建設與經辦機構使命

加強能力建設是由經辦機構肩負的歷史使命決定的。經辦機構是醫保制度建設的組織支撐體系，是體制改革、機制創新、政策落實和基金管理的實施者，經辦管理質量決定制度質量，建設“質量醫保”必然要求建設“質量經辦”。專家所說的醫療保險“三分政策、七分管理”，強調的就是經辦管理能力和水準的重要性。

在十幾年醫保制度建設歷程中，經辦機構發揮了“頂梁柱”作用。

首先是義無反顧地擔當起“醫保大國”建設者的歷史重任。正是經辦機構依法不懈地推進參保登記、擴面、征繳，河南才建成1億民眾參加的全國最大的醫保大省，中國才建成13億民眾參加的世界最大的全民醫保體系，成為“偉大歷史創舉”的創造者。

其次是義不容辭地擔當起參保民眾權益記錄一生、待遇享受一生的光榮使命。經辦機構承載著參保百姓醫保登記、繳費、權益記錄和待遇落實的全部責任，是制度運行的操作者，是參保人員須臾不可或缺的直接服務者。在河南省經辦人員與參保人員之比達到1:14000的情況下，經辦人員始終堅持把醫保服務送到參保人員手中。2011年，我省僅城鎮參保人員就有3373萬人次就診，經辦機構一筆不差、全力不拖地逐一落實了待遇，“病有所醫”變成了現實。參保群眾普遍把經辦機構喻為“參保百姓之家”，把經辦人員喻為“醫保民生使者”、“醫保大業建設者”、“醫保大任承擔者”等等。這些貼切的比喻，揭示了經辦工作的重要地位和作用。

經辦機構出色地履行了歷史使命，但形勢的發展迫切要求經辦機構能力建設與時俱進，而現實的經辦能力確有諸多與新形勢要求不相適應的方面。

2 經辦能力現狀與“質量醫保”建設要求

形勢的發展對經辦能力提出了新的要求。這里所說的形勢有著確切的內容和指向，即醫保制度建設由擴大范圍轉向提升質量，由制度內部統籌協調轉為在醫改中充分發揮基礎性作用；這里所說的對經辦能力的新要求，亦有實實在在的內容：提升質量該從哪里下手，包括哪些內容；穩定參保率、實現應保盡保屬于擴大范圍還是提高質量；提高保障水平與建立分擔機制是什么關系，為什么容易對立與分離，如何掌控分擔機制的合理性；基本醫保與商業醫保在理論上是主體與補充的關系，為什么在實踐上容易混淆與錯位，政府該管什么，市場該管什么；保障水平、支付水平和基金績效是不是一回事，是不是正相關關系；基礎性作用是主導作用、決定性作用還是扶助作用；基礎性作用是醫療成本的補償還是制度、機制的作用；基礎性作用的發揮條件、實施路徑是什么，為什么“三醫配套聯動”成了一道難題，等等。諸如此類的問題都是一道道經辦能力的考題。而現有的經辦能力，難以經受諸多深層次難題的考問。

學界與業界常用“四缺一散”來說明經辦能力短板，即缺人手、缺人才、缺經費、缺設施設備、資源分散。其中，既有老問題，也有新問題——缺乏醫學、藥物學等人才，就是一個新問題。過去，經辦機構的主要任務是擴面，基本上用不著醫藥專業人才。現在建設質量醫保、發揮基礎性作用，醫藥專業人才不可或缺，否則，對醫藥服務行為的監管就缺乏專業的權威性。我以為，“四缺”客觀存在，其中缺人手、缺經費、缺設備已被人們“說爛”了。令人大惑不解的是，為何司空見慣而又無人過問。“散”的問題更不可小視。所謂“散”，一是指城鄉經辦資源分散，既難以形成合力，制約效率和質量，還造成人力物力財力等多種資源的嚴重浪費。二是指經辦機構與行政機構、研究機構總體上尚未形成職責明確、相互支撐的內在聯系機制。醫保研究的組織體系建設近幾年在中國醫療保險研究會的指導與示范帶動下有了長足發展，但也存在著“上熱下冷”的現象，部省級醫保研究工作進展較快，成效卓然，地市級總體欠缺，有的盡管成立了機構，但缺乏有效的研究活動，對經辦機構的理論支撐尚不給力。

3 能力建設與貫徹落實科學發展觀

加強經辦能力建設，最根本的是貫徹落實科學發展觀，著力培養和增強經辦隊伍以人為本的服務理念，這是經辦能力建設的核心。近年來，河南各級醫療保險經辦機構在政府的支持下，開展了逐戶逐人的摸底排查、登記造冊和籌資測算，妥善解決了 47.2 萬關閉破產國有企業退休人員醫保問題，實現了不分貧富、不因單位生產經營狀況、不分企業性質而人人公平參保的目標。讓人人都有公平參保的機會，正是基本醫保制度科學發展本質的要求，即根本質量的體現。

實踐證明，經辦機構是人本服務的組織載體，是醫療保險科學發展的踐行者、實施者。經辦機構要進一步深化對科學發展觀的理解，抓住那些事關民生的難點問題著力探索以人為本的實現途徑：在衛生資源布局失衡的情況下，醫保如何為緩解邊遠地區和農村地區群眾看病難發揮作用，縮小地區間的差別；如何保障困難群體、老少邊窮地區群眾的基本醫療需求，幫助其實現“病有所醫”；如何發揮醫保對醫療服務行為的激勵約束和監控作用，充分發揮基金的使用效率，提高醫療服務的性價比，使參保患者享受到更多的實惠；基本醫保如何堅守保基本、保大病的原則，把眼前與長遠統一起來，實現制度的可持續發展；如何實現城鄉制度統一，促進城鄉公平，等等。醫療保險的科學發展有著實實在在的內容，以科學態度、科學辦法解決這些問題，才能實現醫療保險的科學發展。

4 能力建設的著力點與實施路徑

經辦能力建設內容豐富，要統籌兼顧共性與個性的統一，各地情況差異較大，并非所有經辦機構都存在“四缺一散”，能力建設的著力點應從自身實際出發，選擇個性化的建設方案，同時還要根據科學發展和建設“質量醫保”的要求，在政策落實、機制創新、作風建設等共性問題上提升綜合素質水平。

首先，提升執行現行方針政策的能力。由注重政策制定轉變為注重能力提升，應明確三個要義：一是這一轉變符合制度建設實際，即大政方針政策基本具備。自2009年新醫改實施以來，從中央到地方出臺了大量政策文件，其密集度之高、數量之多前所未有，但落實這些政策任重道遠。除了存在著落實不到位的問題外，其中有些政策具有中長期意義，如中共中央國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號），明確提出了到2020年的改革目標和政策措施，應當持續貫徹執行。社會保險法作為一項支架性的國家基本法律，更應該長期施行。二是落實各項政策規定，是經辦機構的職能和職責決定的，是最直接、最現實的經辦能力。三是轉變是在大政方針政策基本具備的前提下，能集中精力更好地落實各項政策，實現政策效益的最大化。

其次，提升堅守和創新能力。堅守，即堅定不移地貫徹執行被實踐證明具有中國醫保特色的基本方針、基本制度、基本原則和基金管理制度。如體現科學發展觀的保基本、可持續的基本方針；以收定支、收支平衡、略有結余的基金管理原則；醫藥服務定點管理制度；體現籌資分擔的職工醫保按工資收入的一定比例和居民醫保按一定數額繳納醫療保險費，以及體現醫療費用分擔的起付線、共付比例、封頂線；堅守基本醫保的主體地位、商業保險的補充作用等等。創新，就是針對制度發展和運行中出現的難點問題，在沒有成功經驗可借鑒的情況下，探索解決辦法，如近年來實施的定點醫療機構誠信等級管理、定崗醫師分數管理、總額控制下的多元復合付費方式等，就是創新的實際行動。該守住的能守住，不人云亦云或曲意逢迎，更不趨炎附勢，遇到難點敢于攻堅，通過創新去破解，這正是經辦能力強的實際體現。

第三，提升專業能力。醫療保險是一門由管理學、保險學、醫學、藥物學等多門學問組成的科學，又是一門具有豐富人文內涵的科學。由此對經辦管理人員提出了專業化的要求。在醫保經辦系統，懂一定專業的人并不少，懂專業又達到“化”的人并不多，尤其缺乏醫學、藥學等幾門學問兼而有之的醫保專業人才。這已成為醫療保險對醫療服務實施有效監管的一大瓶頸。因此，提升經辦隊伍的專業化水平已成為一個亟待解決緊迫課題。有些經辦機構通過人才引進迅速提升了專業化水平；有些經辦機構實施了人才培訓培養計劃，采取缺什么補什么、急用什么學什么的原則提升專業水平；還有些經辦機構與高校、科研院所、大型醫院、制藥企業掛鉤，派出經辦人員跟班學習。應該說，這些途徑都具有實用價值，體現了不拘一格培養人才，專業化的路徑越走越寬廣。

第四，建設作風過硬的隊伍。

作風是戰斗力，經辦隊伍的作風也是效率和質量。作風是凝聚力，好作風可以凝聚億萬群眾共同建設醫保大業。所謂好作風，一是要好在尊重群眾、密切聯系群眾、真心實意服務群眾上。河南經辦系統奉行“三個一樣”：像尊重親人一樣尊重參保群眾，像牽掛父母和兄弟姐妹一樣情系參保群眾，像為親人辦事一樣誠心誠意為參保群眾解難。“三個一樣”又細化為一個個實際行動：南陽醫保與公交部門聯系，將經辦機構附近的公交站改為醫保站，為參保群眾到經辦機構辦事提供了方便，被百姓稱為貼心站。濮陽醫保與定點醫療機構進行團購談判，將職工、居民單次血透費用分別降至20元、50元，年均分別減少個人負擔2.8萬元、3.2萬元；30種重癥慢性病必用藥價格平均下降18%。參保患者將經辦中心稱為“精辦中心”、“解難中心”。諸如此類的舉措，使醫保的凝聚力空前增強，社會醫保初步形成社會和諧醫保。

[1]中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[E].2009.

[2]王東進.切實轉變醫保發展方式 加快健全全民醫保體系[J].中國醫療保險,2012,44(5):10-13.

[3]鄭功成.關于建設“質量醫保”的幾個著力點[J].中國醫療保險,2012,47(8):9-11.

[4]唐霽松.全民醫保下經辦管理不可替代的作用與亟待解決的問題 中國醫療保險[J].2012,48(9):20-22.

Transformation from Policy Development to Handling Capacity Promotion

Zhikui Han ( Department of Human Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

Transformation from policy development to handling capacity promotion is determined by the responsibility of developing quali fi ed medical security system undertook by agencies, is the inevitable choice on the basis of fundamental medical security policy, and is the motivation of applying the Scienti fi c Outlook on Development. In order to strengthen the handling capability of agencies, efforts must be made on improving such abilities as policy execution ability, medical security professional ability as well as persistence and innovation ability and on improving the style of work.

agencies, ability strengthening, point of strength

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.14

2012-12-12

韓志奎，中國醫療保險研究會副會長，河南省人力資源和社會保障廳巡視員，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。