產后出血子宮切除醫療糾紛1例

韓清曉，陳繼忠

（濮陽市衛生學校 濮陽騰龍法醫臨床司法鑒定所，河南 濮陽457000）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女，22歲，2010年10月31日王某以“孕8+月，陰道流液2小時”為主訴入住本縣婦兒醫院（甲醫院），產后因持續性流血，行子宮切除術。術后仍陰道流血，術后2h轉入某大學附屬醫院（乙醫院）。后經陰道裂傷縫合術+修補術之后出血停止。

王某認為甲醫院在接生過程中存在過錯，接生時采取的方法和措施不當致使陰道裂傷，子宮頸損傷，造成產后大出血，子宮切除后仍然大出血不止，造成轉院二次手術。如果甲醫院在產后出血初期及時采取恰當的補救措施，就不可能切除子宮。王某訴至甲醫院所在地人民法院，要求甲醫院承擔民事賠償責任。法院委托對王某在甲醫院治療期間，醫院在診療過程中是否存在醫療過錯；如有過錯，與王某的損害后果之間是否存在因果關系及過錯的參與程度進行法醫學鑒定。

1.2 病歷摘要

據王某甲醫院住院病歷記載：2010年10月31日15：00，王某以“孕 8+月，陰道流液 2小時”為主訴入院。素體健，孕期無頭痛、頭暈、視物不清史，雙下肢無浮腫，皮膚粘膜無皮疹、黃染及出血點。產科檢查：宮底劍突下二指，胎位LOA，胎心140次/min，頭先露，入盆，已破膜，骨盆外測量無異常，宮縮不規律，宮頸口開大1cm。B超：單活胎，頭位，胎頭雙頂徑9.2cm，羊水減少。入院診斷：宮內孕37+4周，胎膜早破，G1P0，LOA。

臨時醫囑單記載：2010年10月31日17：00縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml，ivgtt，調速。

甲醫院產科護理記錄單記載：2010年10月31日17:00宮頸口開大1cm，17:30宮縮規律（未記錄宮縮持續時間和間歇時間），18:10宮頸口開大3cm，護送入產房。

產時記錄單及產程經過記錄單記載：2010年10月31日15:00陣縮開始，18:40子宮頸口開全，18:40～18:50胎心率115～117次/min，19:05自然分娩一男活嬰，體重3.2kg，阿氏評分10分。第一產程3h40min，第二產程25min；第三產程5min，總產程共4h10min，會陰Ⅱ度裂傷，胎盤胎膜完整，產后血壓13.3/9.33kPa（100/70mmHg），宮底臍下二指。產后縮宮素20u宮頸封閉，縮宮素靜脈滴注，米索前列醇1片舌下含化。陰道壁裂傷，給予縫合，紗布卷加壓止血（囑12h后取出），子宮收縮具體，出血不多。

病程記錄：2010年10月31日23:30產婦訴排尿時陰道內異物脫出。 查體：BP：13.3/10.7kPa（100/80mmHg），子宮收縮具體，陰道出血量約20ml，陰道紗布卷脫出，會陰無滲血、水腫。

2010年11月1日1:15～1:30： 陰道流血60ml，子宮收縮具體，2:00仍有持續性陰道流血，子宮收縮好，按壓子宮底出血量無明顯增多。3:20出血量明顯增多，約 200ml，伴血塊，血壓 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），陰道探查宮頸及陰道無明顯出血點，子宮收縮具體。凝血功能檢查：凝血酶原時間 23.4s（11～15s）部分凝血活酶時間 39.5s（26～38s） 凝血酶時間 18.7s（16～18s） 纖維蛋白原 1.53g/L（2.0～4.0g/L），考慮凝血功能障礙，給予血凝酶針等。5：30出血無好轉，血液不凝，考慮DIC，告知患者家屬，建議切除子宮。

臨時醫囑單記載：2010年11月1日3：20執行5%葡萄糖注射液500ml加入縮宮素20u，ivgtt；血凝酶針1u，im，st，繼之0.9%氯化鈉注射液250ml加入血凝酶 1u，ivgtt。 706 代血漿 500ml ivgtt，5：00 執行輸“B型”紅細胞懸液4u。

術后記錄記載：2010年11月1日6：35～8：35 在全麻下行全子宮切除術，術中見子宮如孕3+月狀，收縮具體，漿膜層黃染，活動可，遂行全子宮切除術。子宮漿膜層黃染，目前妊娠合并肝炎不排除，立即復查肝功。術中出血約200ml，術中輸血800ml。術終血壓14.1/8.00kPa（105/60mmHg），術后陰道流出不凝血液約300ml，術畢返回病房。肝功能檢查報告單顯示轉氨酶升高（AST 140U/L，ALT 174.5U/L），堿性磷酸酶及總膽紅素升高（ALP 321U/L，STB 90.5μmol/L），告知患者家屬，目前不排除肝炎引起的凝血功能障礙導致DIC，現病人病情危重，建議轉上級醫院進一步行診治。

據乙醫院病歷記載：2010年11月1日，王某以“產后出血子宮全切術后2小時”為主訴入院。平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史。體格檢查：T：36.9℃，P：126 次/min，R：22 次/min，BP：16.0/9.33kPa（120/70mmHg）。腹部軟，有一縱行手術切口長10cm，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢水腫（-）。

2010年11月1日檢驗報告：PT凝血酶原時間28.6s（11.0～14.0）；INR 國際標準化凝血酶原時間比值2.42 （0.82～1.15）；APTT部分凝血活酶時間不凝（25.1～36.0）；凝血酶時間 23.0（11.0～18.0）。

2010年11月2日檢驗報告：PT凝血酶原時間20.6s（11.0～14.0）；INR 國際標準化凝血酶原時間比值1.69（0.82～1.15）；APTT 部分凝血活酶時間 58.9（25.1～36.0）；D-二聚體：陽性；乙肝五項：乙肝病毒表面抗體HBsAb（+），其他均（-）。

2010年11月2日，因陰道仍持續流血，行陰道探查術，見子宮頸長約2cm，11點處見縫線，未見明顯活動出血，陰道左側距穹窿2cm處至處女膜緣見縫線結，有活動性出血。右側處女膜緣及距處女膜2cm陰道7點處裂傷明顯，見活動性出血。給予陰道裂傷縫合術+修補術，仍有少血滲血，給予醫用明膠海綿、紗布加壓止血。術中出血200ml，術中輸血2u，血漿200ml。診斷：（1）產后出血；（2）子宮次全切術后；（3）DIC。

1.3 法醫學檢查

2011年7月7日，被鑒定人王某子宮切除后8月余，神志清楚，對答切題，未訴任何不適。檢查所見：頭、頸、胸部無異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腹部正中縱行手術瘢痕長8.0cm，局部無明顯壓痛。陰道檢查：陰道腔容2指，陰道壁無明顯異常，子宮頸長2cm，無明顯異常。脊柱四肢無異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 鑒定結果

甲醫院在對被鑒定人王某診療過程中存在醫療過錯（主要因素），醫療過錯與王某子宮切除后果之間存在直接因果關系。

2 討論

2.1 縮宮素的作用及用藥原則

縮宮素與子宮平滑肌細胞上的受體結合，誘發子宮收縮，與子宮蛻膜細胞膜上受體結合，刺激蛻膜釋放前列腺素，改變宮頸細胞外基質成分，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質增加，從而軟化宮頸。子宮對縮宮素的敏感性與受體的濃度有關。小劑量縮宮素能使子宮肌張力增加、收縮力加強、收縮頻率增加，但仍保持節律性，對稱性和極性。若劑量加大，可引起子宮張力持續加強，乃至強直性收縮。小劑量縮宮素在產科主要用于引產和催產，大劑量用于治療宮縮乏力性產后出血。

縮宮素用于引產是指妊娠28周后，孕婦因患某些疾病或胎兒原因，用人工方法誘發子宮陣縮而終止妊娠。如過期妊娠、胎兒畸形、妊娠足月或近足月胎膜早破已達12h尚未臨產、妊娠合并癥或妊娠并發癥不宜繼續妊娠，且胎位正常、頭盆相稱者用縮宮素引產[1]。用于催產是在宮頸口擴張3cm，胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者，臨產后出現協調性宮縮乏力，使用縮宮素促進宮縮，加速分娩[2]。

本案王某2010年10月31日15：00開始陣縮，經過2h，即17：00子宮頸口擴張1cm。從規律宮縮開始至宮頸口擴張3cm為潛伏期，一般2～3h開大1cm，由此可見，王某產程進展正常，不存在子宮收縮乏力，而甲醫院則于17：00給予縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml，靜滴，調速（未記錄滴速）?？s宮素催產適應癥中強調產婦出現協調性宮縮乏力，宮頸口開大3cm（產程進入活躍期）時才能用縮宮素靜脈滴注進行催產?；钴S期為宮頸口擴張3～10cm，平均需要4h，即每擴張1cm所需時間不足40min?；钴S期宮頸口擴張速度較快，在縮宮素靜滴過程中，若有效宮縮持續2～4h，產程仍無明顯進展，應及時改為剖宮產。若產程中出現了協調性宮縮乏力而宮頸口擴張不足3cm（潛伏期），應采用鎮靜劑消除產婦緊張焦慮，使其得到充分休息，從而促使宮縮增強。王某宮頸口開大只有1cm，又不存在協調性宮縮乏力，無應用縮宮素的適應證。即便是足月妊娠胎膜早破，用縮宮素引產適用于胎膜破裂后12h仍未臨產者。本案胎膜破裂后4h亦無用縮宮素適應證。甲醫院使用縮宮素進行人為干擾分娩過程存在過錯。

縮宮素用法是2.5U加入5%葡萄糖500ml內，從4～5 滴/min（即 1～2mU/min）開始，根據宮縮強弱進行調整，通常不超過30～45滴/min，使宮縮持續時間維持在40～60s，間歇時間2～3min。使用過程中應有專人守護觀察，監測宮縮強度、持續時間和頻率，以10min內有3～5次宮縮為宜，勤聽胎心，測血壓，若10min內宮縮超過5次，宮縮持續時間超過1min以上或胎心率異常，應立即停用。本例院方在使用縮宮素后未見觀察記錄，對是否進行密切觀察無法評價。在病歷上也未見到何時停用縮宮素的記錄。縮宮素可以使子宮肌張力增加、收縮力加強、收縮頻率增加，加快產程的進展；可發生過強或持續性收縮，可導致胎兒窘迫甚至死亡；若宮縮過強過頻，而軟產道不能相應擴張，可導致軟產道嚴重撕裂傷甚至子宮破裂。王某第一產程3h40min，第二產程25min，進入第二產程胎心減慢（正常120～160次/min），胎兒娩出后，會陰Ⅱ度裂傷及子宮頸裂傷，由此可見，縮宮素應用不當，使得宮縮強，胎兒娩出過速與軟產道撕裂傷有關。

2.2 產后出血的原因與處理

引起產后出血的四大原因為子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。本案甲醫院在王某產后陰道內紗布卷脫出后約2h（產后4h余）始發現陰道持續性流血，之后多次檢查顯示王某子宮收縮始終處于良好狀態，產時記錄顯示胎盤胎膜娩出完整，因此引起王某產后出血的原因可以排除宮縮乏力和胎盤因素，此時應仔細檢查陰道、宮頸裂傷部位是否存在縫合不良導致的出血，并應檢查有無凝血功能障礙。而甲醫院卻在宮縮良好的情況下多次應用宮縮劑，于產后7h余出血量明顯增多，血壓下降至10.7/6.67kPa（80/50mmHg）時，考慮到凝血功能問題，甲醫院仍然給王某應用血凝酶針，注射用血凝酶對播散性血管內凝血（DIC）引起的出血不宜用。因為注射用血凝酶只有在血液中血小板、纖維蛋白原等凝血因子不減少的情況下才能有效發揮凝血和止血作用。DIC時血小板、纖維蛋白原等凝血因子被消耗而降低，應用血凝酶不能發揮有效的凝血和止血作用。應在補充血小板、凝血因子或輸注新鮮血液的基礎上應用；或輸注紅細胞懸液，同時輸新鮮冰凍血漿的基礎上應用。因此甲醫院存在應用血凝酶不當。甲醫院在王某血壓10.7/6.67kPa（80/50mmHg）的情況下從 3：20～5：00 只給王某輸 706 代血漿500ml，直到 5：00 才輸“B型”紅細胞懸液4u，其已處于中度休克，甲醫院給王某輸膠體液500ml就用了1h40min，對產后出血的處理不及時，不得力。不符合抗休克治療原則。

2.3 DIC發生原因及子宮切除指征

王某 2010年11月1日5：30（產后 9h余）出血無好轉，血液不凝，考慮 DIC，于 6：35（產后 10h余）在全麻下行子宮切除術。當術中見到子宮漿膜層黃染時，甲醫院認為產后出血的原因不排除肝炎導致凝血功能障礙而引起DIC。病史記錄及檢查報告單顯示王某無肝炎病史、皮膚黏膜無黃染，乙型肝炎表面抗體陽性，其他抗原抗體均為陰性，且入院時無肝功能異常記載，種種跡象表明，凝血功能障礙并非肝炎引起。對于王某子宮切除術中查肝功能顯示結果異常，不排除麻醉、藥物、失血性休克及DIC導致的肝細胞損傷所致。

王某出現凝血功能障礙存在以下原因：（1）陰道和宮頸裂傷，屬于創傷性分娩，由于裂傷處縫合不良，持續出血，損傷的組織持續少量釋放組織凝血活酶（即凝血因子Ⅲ）進入血液，啟動外源性凝血系統，可誘發 DIC。 （2）王某血壓 10.7/6.67kPa（80/50mmHg），已經處于休克狀態，微循環內血流緩慢、血流瘀滯，血液粘稠度進一步增加，加之妊娠婦女血液生理性高凝狀態特點，易發生DIC。

王某在甲醫院行子宮切除后2h轉乙醫院治療，子宮切除手術后1d仍持續陰道流血，乙醫院對王某行陰道探查術，見陰道左側距穹窿2cm至處女膜緣縫線處有活動性出血；右側處女膜緣及距處女膜2cm陰道7點處裂傷明顯，見活動性出血，子宮切除創面未見出血，乙醫院對王某采取手術縫合修補術后出血才停止?？梢妼е峦跄吵掷m性陰道流血的主要原因為陰道壁裂傷處縫合不良所致，甲醫院對王某產后出血的原因與部位檢查不仔細，漏檢了陰道裂傷處的持續出血。甲醫院在切除子宮前多次記錄子宮收縮好，當發現陰道流血不凝時未尋找出血部位或立即轉上級院，而將子宮切除，存在過錯。

綜上所述，甲醫院使用縮宮素沒有適應證，致分娩過程中子宮頸和陰道嚴重撕裂傷；在診療過程中未盡到注意義務和風險防范義務，出現軟產道裂傷后縫合不良，持續性陰道流血，未及時查找原因，發展至DIC；在出血部位不明確的情況下切除了子宮，因此甲醫院在對王某診療過程中存在過錯，該過錯與王某子宮切除之間存在直接因果關系（主要因素）[3]。

[1]蘇應寬，劉新民.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版社，1998：378-379.

[2]樂杰.婦產科學[M].第 7 版.北京：人民衛生出版社，2012：184.

[3]朱廣友.法醫臨床司法鑒定務實[M].北京：法律出版社，2009：305-306.