胃原發性淋巴瘤胃切除術后致醫療糾紛1例

陳旺根，曾艷紅

（1.福建宗證司法鑒定所，福建 龍海 363100；2.龍海市中醫院，福建 龍海 363100）

1 案例

1.1 案情摘要

患者曾某，女，47歲，某年2月18日以“反復上腹部悶痛2個月，排黑便1周”入某縣醫院外科。2月24日病理報告示：（胃體）黏膜中見彌漫性異型細胞浸潤，不排除淋巴瘤可能。2月26日某市醫院病理會診報告示：符合胃體B細胞淋巴瘤。醫院診斷“胃原性惡性B細胞淋巴瘤”，于2月26日行“全胃切除術（改良 Roux-y）”。術后病理示：（全胃）惡性淋巴瘤（B 細胞性）侵及胃壁全層。于3月10日出院。術后分別于同年3月16日，4月13日，5月10日、6月28日在該縣醫院進行化療（化療方案為CHOP）。7月26日轉某省腫瘤醫院治療，因B細胞瘤已腦膜浸潤，后予以全腦姑息性放療。因療效不佳于8月14日出院，同年8月15日死亡。

曾某死亡后其親屬認為某縣醫院對其診療過程中存在過錯，訴于人民法院要求對某縣醫院醫療行為是否存在過錯及參與度司法鑒定。

2 討論

2.1 關于胃淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結和其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為霍奇金淋巴瘤（Hodg：kin lymphoma） 和非霍奇金淋巴瘤 （Non-Hodgkin、Lymphoma）。本案患者曾某所患淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤（NHL）。由于起源胃淋巴瘤組織，故稱之為胃淋巴瘤。

胃原發性淋巴瘤占胃的惡性腫瘤發生率的0.5%～8%，始發于胃竇部，可表現為彌漫胃黏膜皺襞不規則增厚，有不規則的多發性潰瘍形式。或表現為黏膜糜爛。因為非霍奇金淋巴瘤是一種全身性疾病，多數患者應以聯合化療為主。大B細胞淋巴瘤一線治療方案為CHOP+利妥昔單抗或EPOCH+利妥昔單抗治療。對非霍奇金淋巴瘤治療很少采用手術治療。非霍奇金淋巴瘤預后（治愈率），根據腫瘤自身的特性以及患者自身的免疫力差異很大，根統計（國際預后指數（IPI）預計5年總生存率分別為73%、51%、43%和26%）總體來說，目前非霍奇金淋巴瘤病死亡率還是相當高的，對其治療是國內外醫療界的一大難題。

2.2 醫患雙方針對手術治療的爭議問題

外科手術治療是臨床醫學常用的一種治療方式。手術治療無非是兩種目的。一是治愈疾病；二是雖然不能治愈疾病，但能通過手術減輕疾病對人體危害，或減少和改善患者的病痛。本案曾某在被明確診斷為胃大B細胞淋巴瘤后2d即被全胃切除。某縣醫院認為患者存在“手術指針”。但是本案患者存在其自身的特殊性。雖然曾某是患胃的惡性腫瘤，但她患的不是一般的“胃癌”，而是胃淋巴瘤，這是一種全身性的疾病，一段并不主張手術治療，而是應采用聯合化療的治療方案。

切除全胃并不能治愈曾某的全身性疾病。在這里我們也要強調一下，并不是說曾某患胃淋巴瘤絕不能手術。如果患者出現因胃淋巴瘤引起的大出血，或因淋巴瘤致使消化道（賁門處或幽門處）完全堵塞，采取姑息手術延長患者的生存期，是可以采用的。但曾某全胃被切除時，上述情況并不存在。由此可以看出某縣醫院對曾某采用的全胃手術切除其目的性不明確，對胃淋巴瘤的治療原則缺乏認識。

由于某縣醫院對患者曾某進行全胃切除?；颊弑旧砘紣盒阅[瘤，體質十分虛弱，手術會加重對其免疫系統的損害，同時患者的進食和消化吸收功能會受到很大影響，這些因素會影響其治療效果和生存質量。因此，我們認為某縣醫院對胃淋巴瘤患者采用全胃切除治療方式存在過錯。

2.3 鑒定意見

綜上所述，本例某縣醫院對患者曾某胃淋巴瘤采用全胃切除手術治療，其目的性不明確，對淋巴瘤的治療原則認識不足，存在一定的醫療過錯。但是必須強調的是，某縣醫院的過錯與曾某的死亡原因之間并不存在直接因果關系。曾某患胃非霍奇金淋巴瘤，是一種目前國內外醫學界都難以應對的惡性腫瘤，其死亡率是非常高的。任何人也不能說曾某如果不做全胃切除手術，就不會死亡。我們認為全胃切除對曾某患病期間的生活質量以及生存期有一定的影響，其醫療行為存在一定過錯，建議過錯參與度為20%左右。