基于委托代理關系的公立醫(yī)院員工激勵機制分析

鄭 娟 王 健

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

近年來，我國深化醫(yī)改工作取得了階段性成效，公立醫(yī)院改革也開始由局部試點向全面推進轉變。［1］但公立醫(yī)院改革仍然缺乏一個系統(tǒng)的概念框架，在改革過程中仍面臨一些深層次的體制機制等方面的挑戰(zhàn)。激勵機制作為醫(yī)院內(nèi)部重要的運行機制之一，是各方爭論的焦點。目前，公立醫(yī)院激勵機制還存在著許多問題和挑戰(zhàn)，尤其是公立醫(yī)院內(nèi)部員工的激勵問題更值得探討。公立醫(yī)院不僅要參與激烈的醫(yī)療市場競爭又要受到政府政策的管制和束縛，然而，其內(nèi)部激勵機制的設計往往存在著很大的片面性、隨意性和不科學性，因此，建立科學合理的公立醫(yī)院內(nèi)部激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，實現(xiàn)醫(yī)院的科學發(fā)展，對于推進公立醫(yī)院改革具有重要意義。

1 基于委托代理關系研究激勵機制的重要性

委托代理是一種契約關系，在這種契約下，一個人或一些人(委托人)委托其他人(代理人)根據(jù)委托人的利益從事某些活動。在委托代理關系中，委托人和代理人追求的目標存在差異，代理人以追求自身利益為目的，而委托人則希望代理人從委托人的利益出發(fā)，實現(xiàn)委托人的終極目標。但一個重要的問題是，委托代理雙方所掌握的信息程度各異，存在信息不對稱現(xiàn)象，在一定程度上，委托人不能掌握代理人的努力程度等信息。因此，代理人就會憑借著自己在信息方面的優(yōu)勢，通過降低努力水平或其他機會主義行為謀取自身最大利益，甚至侵犯委托人的權益，從而產(chǎn)生道德風險問題。為了減少道德風險，委托人需要設計一套合理有效的激勵機制，促使代理人在追求自身利益的同時，實現(xiàn)委托人的利益。根據(jù)委托代理理論，建立一套既能夠有效約束代理人的行為，又能激勵代理人按委托人的目標和利益而努力工作的激勵機制，可以大大降低代理成本，實現(xiàn)委托人與代理人雙方的“帕累托最優(yōu)”的機制或制度安排。［2］基于這種原因，建立委托代理關系下的激勵機制就顯得尤為重要。

我國公立醫(yī)院治理結構的核心問題是政府與公立醫(yī)院的委托代理關系問題，公立醫(yī)院中的委托代理關系廣泛存在于政府、醫(yī)院、醫(yī)療保險機構、醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員和患者之間。［3］醫(yī)療服務的市場性引出了一系列的委托代理關系，研究醫(yī)療機構的激勵機制必須研究這些代理關系。［4］醫(yī)院是一個典型的知識型人才聚集的地方，一般機構和組織的激勵方式并不適用于醫(yī)院。優(yōu)秀的醫(yī)務人員是醫(yī)療技術的根基，是醫(yī)院核心競爭力所在，直接影響醫(yī)院的市場競爭力，但在一定程度上，醫(yī)務人員的專業(yè)水平和工作態(tài)度取決于他們所面臨的激勵機制。［5］因此，構建合理有效的醫(yī)務人員激勵機制，有助于激發(fā)醫(yī)務人員的工作熱情，促使其提供更好的醫(yī)療服務。

根據(jù)委托代理關系，激勵機制是指在代理人選擇其行為時，從自身效用最大化出發(fā)，自愿的或不得不選擇與委托人目標一致的行為規(guī)則，以最大限度的降低代理人基于信息優(yōu)勢而采取的機會主義行為，從而激勵其選擇最有利于委托人的行為方式。這樣一方面可以激發(fā)要素發(fā)揮有效作用，另一方面在經(jīng)濟活動主體具有獨立利益的情況下，使其經(jīng)濟活動的客觀效果與社會目標相一致。

2 公立醫(yī)院委托代理關系的類型

2.1 政府與公立醫(yī)院之間

在我國，政府和公立醫(yī)院管理者之間是一種委托代理關系，委托人是政府，政府作為出資者對公立醫(yī)院的資產(chǎn)享有財產(chǎn)終極所有權，通過任命代理人即醫(yī)院管理者經(jīng)營公立醫(yī)院，并依據(jù)國家的有關法律、法規(guī)和政策措施對醫(yī)院管理者的行為進行約束和監(jiān)督，促使代理人完成政府賦予的使命，為人民群眾提供安全、有效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高人民的健康水平。［6］

2.2 公立醫(yī)院與員工之間

在公立醫(yī)院內(nèi)部也存在著委托代理關系，院長作為公立醫(yī)院總體委托人首先將醫(yī)院發(fā)展的總體目標分解為各個子目標委托給各部門的相關負責人，同時，各部門負責人又作為委托人將子目標委托給部門的各個醫(yī)生，部門負責人和醫(yī)生都作為不同的代理人，接受管理者的委托，為人民群眾提供醫(yī)療服務的同時提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。［6］

2.3 醫(yī)院員工與患者之間

醫(yī)療活動中，醫(yī)生和患者之間也存在一種典型的委托代理關系。患者作為委托人，將自己的健康委托給醫(yī)生，醫(yī)生作為代理人知曉患者所患病癥、病情嚴重狀況、如何診療等，而患者并不了解相關信息，這樣，醫(yī)生和患者之間就存在著嚴重的信息不對稱，如何使代理方(醫(yī)生)在優(yōu)化其收益的基礎上實現(xiàn)委托方(患者)的最大利益也是委托代理關系中需要重點研究的問題。［7］

本文主要從公立醫(yī)院與員工之間的委托代理關系出發(fā)，研究公立醫(yī)院內(nèi)部員工的激勵機制的設計問題，從而完善公立醫(yī)院改革政策提供參考。

3 基于委托代理關系的公立醫(yī)院激勵機制的作用及特點

從委托代理關系出發(fā)，研究公立醫(yī)院內(nèi)部的員工激勵問題，對于完善公立醫(yī)院改革措施，落實相關政策具有重要意義。合理有效的激勵機制有助于激發(fā)和調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。需要層次理論認為需要是激勵人們工作的重要因素。［8］醫(yī)院是知識型人才聚集的地方，醫(yī)務人員具有不同層次的需要。有研究發(fā)現(xiàn)，按時計酬的職工能力僅能發(fā)揮到20% ～30%，而受到激勵的職工，其能力可發(fā)揮到80% ～90%，相當于激勵前的3～4倍。因此，掌握不同類型的需求，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性，對加快醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，創(chuàng)造更多的社會效益和經(jīng)濟效益發(fā)揮著重要作用。［9］由于公立醫(yī)院多層委托代理關系的存在，激勵機制呈現(xiàn)出不一樣的特點，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 委托代理的系統(tǒng)性和復雜性

我國公立醫(yī)院內(nèi)部的委托代理層次較多、代理鏈較長。醫(yī)院管理者是政府部門的代理人，同時又是醫(yī)院內(nèi)部各個部門的委托人;各個部門負責人既是醫(yī)院管理者的代理人，又是各部門醫(yī)生的委托人。這種層層的委托代理關系使得公立醫(yī)院內(nèi)部形成一個縱向的委托代理關系網(wǎng)絡，而這個網(wǎng)絡是系統(tǒng)性的。因此，激勵機制也是系統(tǒng)的，政府對醫(yī)院管理者進行激勵，同時，管理者對員工進行激勵，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，整個激勵體系就會受到影響。公立醫(yī)院的激勵機制不僅在縱向上是一個體系，在橫向上依然體現(xiàn)了系統(tǒng)性。醫(yī)學的發(fā)展促進了醫(yī)院內(nèi)部的專業(yè)分工，使醫(yī)院內(nèi)部成為相互聯(lián)系、相互影響的系統(tǒng)結構，加強了醫(yī)院內(nèi)部各項業(yè)務之間的關聯(lián)度。

同時，公立醫(yī)院作為知識和技術密集型的社會組織，是一個整體，由不同科室、不同分工的醫(yī)務人員組成，各委托人和代理人都有各自的目標，并且為自身的利益努力工作，這種委托人與代理人之間的利益沖突使得職工個人目標、醫(yī)院內(nèi)部各科室目標與醫(yī)院整體目標之間存在矛盾。

3.2 績效評價的不確定性

衡量醫(yī)院內(nèi)部是否采取激勵機制的一個重要標準是對不同員工的績效進行評價。然而對績效評價的衡量存在著很大的不確定性。對于委托人來講，是否要對代理人進行激勵或約束，其中一個重要依據(jù)就是對代理人工作績效的科學評價。很多情況下，由于醫(yī)院醫(yī)療服務工作內(nèi)容多且繁雜，難以對各科室和醫(yī)生的工作績效進行計量和評價。特別是對于規(guī)模較大的醫(yī)院，由于組織結構復雜，很難判斷某一個科室或醫(yī)生對醫(yī)院整體績效評價的邊際貢獻。因此，激勵機制的實施與否、實施程度的標準也是很難確定的。作為不以營利為目的的公立醫(yī)院，委托人和代理人的績效評價是激勵機制設計中一個需要重點考慮的問題。

4 我國公立醫(yī)院激勵機制存在的主要問題

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院改革雖然取得了許多共識，但一些體制機制問題仍然懸而未決。公立醫(yī)院改革成功的關鍵在于建立新機制，而對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員的激勵又是建立新機制的關鍵。當前，我國公立醫(yī)院激勵機制還不完善，其中人事分配制度沒有兼顧公平和效率，醫(yī)院用人自主權沒有放開，醫(yī)院行政級別依然存在，很難吸引和留住優(yōu)秀人才［10］;職工考核制度不完善，績效工資的實施和比例調(diào)整難以發(fā)揮作用，無法充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性;并且，在收入分配制度方面，為了激勵醫(yī)務人員工作積極性，大多數(shù)醫(yī)院采用多勞多得的分配制度，工資收入分配直接與醫(yī)療服務掛鉤，這一分配制度確實緩解了我國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源不足的問題，但對于不同支付方式下的醫(yī)療費用產(chǎn)生不同影響，由于信息不對稱，這種分配制度就會導致醫(yī)療服務成本的提高［11］。

4.1 激勵機制不夠系統(tǒng)化，薪酬體系不合理

目前，我國公立醫(yī)院建立的多級委托代理關系，代理層次越多，積累的信息損失越大，越是處于下層的代理人就越有可能利用非對稱信息，隱藏利益，報虧不報盈，以尋求自身利益最大化。［12］并且，大多數(shù)公立醫(yī)院的激勵機制與醫(yī)院的管理體制、運行機制尚未形成科學的系統(tǒng)性架構。［13］一方面，公立醫(yī)院各業(yè)務之間沒有建立起科學有效的關聯(lián)模式，如作為激勵機制內(nèi)容之一的獎金分配制度，多是在各個業(yè)務科室基礎上進行經(jīng)濟核算或成本核算，但如何確定相關科室共同完成的收入比例是醫(yī)院面臨的普遍問題;另一方面，現(xiàn)行的激勵機制往往缺乏相應的約束監(jiān)管機制。雖然公立醫(yī)院很重視提高職工整體收入，但是在薪酬體系和結構中難以體現(xiàn)出人力資本的投資回報，醫(yī)生的工資收入與其專業(yè)技術之間的關聯(lián)程度不夠，應給予較高技術知識的專業(yè)人才更高的回報。［14］

4.2 委托人與代理人的目標利益不一致

公立醫(yī)院中存在著多層委托代理關系，在市場經(jīng)濟條件下，委托人和代理人的目標利益往往不一致，政府作為委托人，其投資醫(yī)療機構的最終目的是實現(xiàn)社會效益的最大化，而醫(yī)院管理者作為政府的代理人，同時又是醫(yī)院員工的委托人，則憑借控制醫(yī)療機構的優(yōu)勢謀取醫(yī)院和個人利益最大化，作為代理人的醫(yī)院員工則以他們的信息優(yōu)勢謀取自身利益最大化。這種目標利益的不一致導致公立醫(yī)院激勵機制的設計存在缺陷。

4.3 激勵機制的設計過程忽視對員工的績效管理

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院中不論是管理者還是普通員工，其經(jīng)濟收入、社會聲譽、職位升遷等因素對醫(yī)院戰(zhàn)略績效及工作績效的實現(xiàn)程度影響不大，難以調(diào)動醫(yī)院員工的積極性。部分激勵的設計缺乏科學客觀的依據(jù)，將員工的績效工資直接與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，忽視了醫(yī)院的公益性質(zhì)。在績效考核方法上，許多公立醫(yī)院仍沿用行政機關、事業(yè)單位工作人員年度考核制度，不同專業(yè)和層次的人員，都在使用統(tǒng)一的考核標準，考核內(nèi)容不夠具體，難以反映不同崗位、不同人員的業(yè)績貢獻，不利于調(diào)動員工的積極性。

5 完善公立醫(yī)院激勵機制的建議

5.1 建立系統(tǒng)性的激勵機制

公立醫(yī)院改革需要一個系統(tǒng)的理論框架，激勵機制作為一種重要的管理制度，其設計與完善應該遵循系統(tǒng)性的觀點，從管理者到員工的激勵是緊密聯(lián)系的，應該正確處理各個委托人與代理人之間的關系，采取“層層激勵”模式，即對每一層都采取激勵措施。在此基礎上設計一個完善合理的激勵體系，并在組織內(nèi)部形成一定的壓力和競爭機制，將組織的激勵效果充分發(fā)揮出來。此外，公立醫(yī)院應該設計與管理體制和運行機制相關聯(lián)的系統(tǒng)性的激勵機制。一方面，各個業(yè)務之間要加強關聯(lián)度，如獎金分配制度的經(jīng)濟核算和成本核算，要建立在各相關科室的基礎上，根據(jù)收入比例進行確定;另一方面，應該建立約束機制等配套制度，以便激勵機制更好的發(fā)揮作用。

5.2 設計靈活的薪酬體系

激勵機制的建立與完善應該注重物質(zhì)激勵和精神激勵的有效結合。以薪酬激勵為主的物質(zhì)激勵設計要合理、靈活，充分考慮工作績效和報酬分配的平衡關系。薪酬激勵機制的優(yōu)化要引入EVA(Economic Value Added)思想［15］，強調(diào)按照績效計劃目標設定獎金，計劃目標的設定不是通過傳統(tǒng)的評判，而是根據(jù)組織業(yè)績和特定的計算公式來確定。在員工的薪酬分配上，應該以崗位等級為前提，在崗位劃分的基礎上，實行崗位基礎工資與績效工資相結合。要把績效工資作為薪酬激勵的核心，根據(jù)員工完成工作任務情況分配績效工資，并與月度任務充實度、所在科室(部門)綜合目標實現(xiàn)情況和個人的技能業(yè)績緊密掛鉤，通過綜合目標責任制考核發(fā)放［15］，并隨效益而上下浮動。這樣可以有效降低“道德風險”，減少醫(yī)生開大處方的現(xiàn)象。

5.3 完善目標激勵機制

建立合理的激勵機制關鍵在于引導代理人的目標統(tǒng)一到委托人的目標上來，充分發(fā)揮目標的激勵作用。目標激勵是否有效關鍵在于目標設置是否科學合理，在設置目標的過程中不僅要考慮組織成員個人需要，還要考慮如何實現(xiàn)組織目標，應以組織目標為導向，使組織成員在完成組織目標后才能滿足個人需要，達到個人所設置的目標，而且目標必須是被激勵者迫切需要的，否則不能有效激發(fā)其動機，以至于不能實現(xiàn)組織所期望的結果。［16］因此，醫(yī)院管理者只有不斷激發(fā)醫(yī)務人員對高目標的追求，才能啟發(fā)其奮發(fā)向上的內(nèi)在動力;制定的目標要與醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)務人員利益相結合，才能激勵其朝著共同的目標努力。［17］

5.4 重視對員工的績效管理

績效管理體系是激勵機制設計的關鍵環(huán)節(jié)。目前比較有效的模式是采用綜合目標管理和關鍵績效指標法，成功地運用績效管理中的績效激勵手段，發(fā)揮績效獎勵的杠桿作用，調(diào)動醫(yī)院員工的積極性。［9］在績效考核上，完善績效管理系統(tǒng)，根據(jù)崗位類別和工作性質(zhì)確定差異化績效考核方法和指標，以員工績效評價結果取代年度評優(yōu)結果作為績效工資差異的基礎。在分配制度上，設計合理的薪酬分配機制，按照醫(yī)生人力資本的層次進行分配，確定激勵目標，并綜合市場水平及醫(yī)院組織的發(fā)展目標等，適當調(diào)整薪酬。［14］

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