全民健康覆蓋的發(fā)展道路:基于外部視角

梁立霖 John C.Langenbrunner

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.世界銀行 美國華盛頓 20433

1 取得的進(jìn)展

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布以來，中國在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋(universal health coverage，UHC)的道路上取得了長足進(jìn)步。中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，如今已經(jīng)完成了醫(yī)改第一階段——近期三年的目標(biāo)任務(wù)，這一時(shí)期內(nèi)1 250億美元的新增投入使得基本醫(yī)療保障制度覆蓋了超過90%的人口，但這仍然需要衛(wèi)生、醫(yī)保等部門與其它10余個(gè)部委之間開展各種形式的合作。

20世紀(jì)70年代，中國開始經(jīng)濟(jì)體制改革，伴隨這一時(shí)期經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，走向全民健康覆蓋的步伐不斷加快。這一改革趨勢使得中國的生活方式更加西方化，疾病負(fù)擔(dān)從以傳染性疾病為主逐漸轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主。隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生部門都進(jìn)行了分權(quán)制改革，這極大地削弱了地方政府的稅收征管能力，地方財(cái)政收入來源減少，進(jìn)而導(dǎo)致了以社區(qū)為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度的瓦解，整體上削弱了疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)能力。隨后，政府逐漸在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中引入市場機(jī)制，作為衛(wèi)生服務(wù)提供主體的公共部門逐漸演變?yōu)樗搅⒉块T，除了政府提供15%的財(cái)政補(bǔ)助外，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者收取額外費(fèi)用來彌補(bǔ)差額。

除以上諸多因素外，宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生之間還有一個(gè)重要關(guān)系:較弱的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)導(dǎo)致中國是世界上居民儲(chǔ)蓄率最高的國家之一，進(jìn)而減少了消費(fèi)性支出。由于中國政府對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)的關(guān)注從生產(chǎn)和投資領(lǐng)域轉(zhuǎn)向?qū)で蠼?jīng)濟(jì)的平衡，并更加依賴消費(fèi)性支出。因此，政府增加了醫(yī)療衛(wèi)生的投入，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，降低居民存款利率。這就意味著提高居民的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率能夠有效刺激居民的消費(fèi)性支出，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)增長。［1］

21世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、疾病譜改變和居民疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)需求的增長，開展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的呼聲越來越高。目前，中國醫(yī)改正在開展5項(xiàng)重點(diǎn)改革，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)已經(jīng)覆蓋了95%的城鄉(xiāng)居民。這一改革措施在農(nóng)村地區(qū)取得的成績更為顯著:通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和行政干預(yù)等措施，新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋了8億多農(nóng)民。從經(jīng)濟(jì)角度來看，由于新農(nóng)合一般以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和組織管理，因此中央和省級(jí)財(cái)政加大了轉(zhuǎn)移支付的力度，給予新農(nóng)合適當(dāng)補(bǔ)助，這有助于將更多的農(nóng)村家庭納入醫(yī)保體系。從行政角度看，新農(nóng)合納入地方領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)責(zé)任制管理，有助于降低農(nóng)民個(gè)人自付費(fèi)用，并為貧困農(nóng)民提供醫(yī)療救助?？偟膩碚f，到目前為止，新農(nóng)合運(yùn)行良好，在籌資水平、參合人數(shù)等方面均保持良好勢頭，并與經(jīng)濟(jì)調(diào)整緊密結(jié)合。

2 面臨的挑戰(zhàn)

中國醫(yī)改雖然取得了顯著成就，但要真正實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，防范疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還有很長的一段路要走。長期以來，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式導(dǎo)致了醫(yī)療成本的大幅增加;住院服務(wù)量的增加雖然一定程度上說明了衛(wèi)生服務(wù)可及性的改善，但約有50%的住院服務(wù)通過門診治療更具成本效益;在一些大規(guī)模、高水平的醫(yī)院，排隊(duì)現(xiàn)象依然嚴(yán)重;雖然政府出臺(tái)了限額付費(fèi)等一系列措施，但對(duì)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)并未得到預(yù)期改善。實(shí)際上，從中國衛(wèi)生籌資改革中可以吸取一些經(jīng)驗(yàn)。

官方數(shù)據(jù)表明，近年來次均門診費(fèi)用和每床日住院費(fèi)用中，個(gè)人自付比例并沒有減少。［2-4］2001—2010年，居民消費(fèi)性支出中，人均醫(yī)療費(fèi)用支出所占比例并沒有降低，城鎮(zhèn)居民一直保持在6.5%以上，農(nóng)村居民一般在5.6% ～7.4%之間。［5］截至2011年，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比分別為50%和42%;醫(yī)院人均住院費(fèi)用為6 910元。而農(nóng)村居民的年均可支配收入為6 977元，這就意味著新農(nóng)合個(gè)人自付費(fèi)用約占參保人群年人均收入的50%(新農(nóng)合報(bào)銷之后)。［6-7］此外，新醫(yī)改以前，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象有所增加，從2003年的30.0%上升至2008年的34.5%，其中9.2%是因?yàn)榘l(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出［8］;但新醫(yī)改以后，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例從2008年的14%下降至2011年的12.9%［2］。同時(shí)，相對(duì)較低的實(shí)際報(bào)銷比會(huì)產(chǎn)生較高的個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出［2，9-10］，貧困地區(qū)和低收入人群發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例較高，這說明中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)能力需要進(jìn)一步提高。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大并不意味著財(cái)政投入已經(jīng)轉(zhuǎn)化為具有成本效益的高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出［11］，在這一過程中，有必要考慮個(gè)人將會(huì)受到什么影響。

3 建議

對(duì)于中國而言，要想真正實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，需要做好以下幾個(gè)方面。

3.1 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

由于中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要在市級(jí)和縣級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌，目前衛(wèi)生籌資體系中包含了3 000多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)“基金池”。基金池分散的狀態(tài)對(duì)保險(xiǎn)者、服務(wù)提供者和患者都有負(fù)面作用，這包括衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平、防范家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力不足、購買服務(wù)中缺乏商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的參與以及醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋流動(dòng)人口等。為改善這一現(xiàn)狀，有必要在更高層面上進(jìn)行資金統(tǒng)籌(即“縱向整合”)，如省級(jí)層面;同時(shí)各省之間建立合理的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，這可以為個(gè)人提供有力的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)資金在地區(qū)間合理流動(dòng)，減少基本醫(yī)療服務(wù)包在地區(qū)間的不平等。

目前，中國還未出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的國家指導(dǎo)方針，但1/3的省已經(jīng)開展試點(diǎn)，其中最典型的做法是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合進(jìn)行整合(即“橫向整合”)，目前已在廣東、重慶、天津和寧夏等地區(qū)試點(diǎn)，但整合的程度和范圍可能存在不同。中國可以借鑒這些地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，首先嘗試將幾種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行橫向整合。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，首先要進(jìn)行管理或組織層面的合并，促進(jìn)衛(wèi)生信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。然而，問題的關(guān)鍵在于哪個(gè)政府部門能夠?qū)⒕用窭孀畲蠡?2］，以及如何建立一種問責(zé)制。

3.2 開展供方支付制度改革

按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求，為了追求自身經(jīng)濟(jì)利益最大化而犧牲患者利益［13］，這引發(fā)了患者不滿，甚至對(duì)醫(yī)生采取暴力行為［14］。取消按項(xiàng)目付費(fèi)有助于控制醫(yī)療成本，抑制醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，提高衛(wèi)生服務(wù)提供的效率和患者滿意度，并且有利于重建醫(yī)患之間的信任。然而，還不能判斷哪種支付方式最適合中國，因?yàn)槟壳暗闹Ц斗绞礁母镌圏c(diǎn)存在機(jī)會(huì)主義傾向，沒有進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，不能提供足夠的信息確定哪種支付方式最有效。此外，目前中國有20 000多家醫(yī)院和數(shù)量眾多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們在具體實(shí)踐方式和費(fèi)用構(gòu)成等方面存在巨大差異。而醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制有賴于標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)，并需要在具體實(shí)施過程中不斷調(diào)整。此外，支付方式改革應(yīng)與衛(wèi)生服務(wù)購買策略相結(jié)合，而這正是中國現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度所缺乏的。大多數(shù)地方政府尚未轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的衛(wèi)生服務(wù)購買者，沒有主動(dòng)參與衛(wèi)生資源分配、服務(wù)質(zhì)量與結(jié)果的監(jiān)督，僅承擔(dān)了“被動(dòng)付款人”的角色。

3.3 完善基本醫(yī)療服務(wù)包

為降低個(gè)人自付費(fèi)用比例，政府需要完善現(xiàn)有的基本醫(yī)療服務(wù)包，通過擴(kuò)大門診覆蓋范圍，以應(yīng)對(duì)慢性非傳染性疾病不斷增加的趨勢。此外，為了鼓勵(lì)患者更有效的利用衛(wèi)生資源，可以推廣一些符合成本效益的門診治療方法。因此，中國需要一套穩(wěn)健的成本核算系統(tǒng)、精算模型和科學(xué)方法以便更好地設(shè)計(jì)基本醫(yī)療服務(wù)包，同時(shí)也要考慮到不同地方財(cái)政的能力。由于基本醫(yī)療服務(wù)包的擴(kuò)展既會(huì)提高衛(wèi)生服務(wù)利用，又可能導(dǎo)致費(fèi)用攀升，因此要進(jìn)行成本控制。在地方層面上，有必要通過培訓(xùn)和配備醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。此外，為增強(qiáng)對(duì)貧困人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)力度，醫(yī)療救助計(jì)劃也應(yīng)拓寬覆蓋范圍。

3.4 改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

為解決當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)利用模式所面臨的問題，有必要改善服務(wù)質(zhì)量——特別是在一些基層地區(qū)，需要對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供進(jìn)行整合。高素質(zhì)的衛(wèi)生人才培養(yǎng)也很重要，但這需要較長的時(shí)間才能完成。寧夏回族自治區(qū)2009年推出一項(xiàng)創(chuàng)新工程，通過支付方式改革，旨在改善基層衛(wèi)生資源的利用效率和服務(wù)質(zhì)量。在這一項(xiàng)目的推動(dòng)下，寧夏建立了涵蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基層衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)行按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付的混合支付方式。在資金分配方面，首先對(duì)70%的資金進(jìn)行分配，剩余30%則根據(jù)個(gè)人的績效情況進(jìn)行再分配。這一方式十分有效，為獲得更多報(bào)酬，衛(wèi)生服務(wù)提供者會(huì)積極爭取更多患者，努力提高服務(wù)質(zhì)量。這也證明“激勵(lì)”是引導(dǎo)個(gè)人行為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的關(guān)鍵因素。基層衛(wèi)生服務(wù)體系的加強(qiáng)也要與其他領(lǐng)域的改革相結(jié)合。最近，哈佛大學(xué)蕭慶倫教授對(duì)這一挑戰(zhàn)作了很好的總結(jié)，“除非患者信任鄉(xiāng)村醫(yī)生，否則中國很難實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民健康覆蓋［15］”。

總之，中國要想真正實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，還有很長的一段路要走，這包括加強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)力度、提高衛(wèi)生服務(wù)公平性和改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效。中國需要維持當(dāng)前的政治意愿并繼續(xù)推進(jìn)改革，以解決其在基層衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)包、基金池以及支付方式等方面存在的不足。

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