維持性血液透析患者透析前后QT離散度變化及其臨床意義

李瑾瑜 覃曉波 陳曉婕

維持性血液透析患者透析前后QT離散度變化及其臨床意義

李瑾瑜 覃曉波 陳曉婕

目的 研究維持性血液透析(MHD)患者，血液透析(HD)前后QT離散度(QT QTd)的變化，分析HD對QTd的影響及其臨床意義。方法選取80例MHD患者分別于透析前及透析后立即記錄12導聯同步心電圖，計算QT及QTd值，同時采取外周血測定生化指標。結果HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論HD可使MHD患者QTd增大，室性心律失常的發生率增加。

維持性血液透析;QT離散度

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是各種病因造成的尿毒癥期患者常用的長期替代療法，近年來研究發現MHD患者心血管病發病率較高，約有50%患者死于心血管并發癥，其中心律失常導致的猝死尤為突出［1-3］。QT離散度(QT interval dispersion，QTd)是一項評價心臟復極同步程度的新指標，QTd增大反映心室復極紊亂和心電的不穩定性，增加室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)的發生率。血液透析(hemodialysis，HD)過程和HD后5 h內是致命性心律失常和猝死的高峰時段，本文旨在研究MHD患者HD前后QTd的變化，分析HD對QTd的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組:選取2011年8月至2012年8月在我院血液透析中心進行MHD治療的患者80例，所有患者符合①《腎臟病學》第三版慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標準。②腎小球濾過率(GFR)＜15 ml/min/1.73 m2。③血液透析＞3個月，病情較穩定的長期MHD患者;其中男42例，女38例，年齡(54±14.31)(24～74)歲，透析程(25±10.7)(6～40)個月?；颊叩脑l病為慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病5例，缺血性腎病5例，梗阻性腎病3例，原發性小血管炎性腎病2例，紫癜性腎炎2例。

1.2 研究內容及方法 ①血液透析:采用德國4008B費森尤斯血液透析機，F6型透析器，膜面積1.1～1.4 m2，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，析液為標準碳酸氫鹽溶液:Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.25 mmol/L，碳酸氫鹽35 mmol/l，透析液溫度36℃ ～37℃。每周透析3次，4～4.5 h/次，超濾量(0～4.5 kg)。②血液觀察指標:分別于HD前、后測定血清鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)。③QT間期及QTd測量:采用日本光電十二導聯同步心電圖儀在HD前后15 min進行采樣，紙速50 mm/s打印?；颊哽o臥5 min后，由兩名經驗豐富技師消毒患者皮膚，進行心電圖導聯連接，并保證所記錄的圖形基線平穩，圖像清晰，無干擾，每導聯連續測量3個QT間期，取其平均值，所獲得數據重復性好。QT離散度(QTd)=最長QT間期(QTmax)-最短QT間期(QTmin)。

1.3 統計學方法 用SPSS 16.0統計軟件包，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)，HD前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析前后血生化指標及QTd對比 HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，差異均有統計學意義(P＜0.05)，HD前后血Na+和Cl-差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 HD前后血電解質及QTd比較(±s，n=80)

表1 HD前后血電解質及QTd比較(±s，n=80)

組別 K+ (mmol/l) Na+ (mmol/l) Cl-(mmol/l) Ca2+ (mmol/l) BUN (mmol/l) Cr (mmol/l) QT (ms) QTd (ms)透析前 4.4±0.7 136.2±6.7 101.1±6.0 2.0±0.3 21.6±7.5 735.1±203.7 376±35 43.9±15透析后 3.6±0.5 137.1±6.8 101.3±5.7 2.4±0.3 7.3±3.5 271.0±73.2 428±40 76.4±26 t值 2.113 0.862 0.201 1.996 8.584 6.874 3.512 2.125 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

MHD患者由于長期的透析，引起血流動力學改變和各種代謝異常，增加了MHD患者發生心臟病變的危險性。因此，在HD過程中，MHD的患者由于血液動力學及血、電解質的改變，容易導致惡性心律失常及心源性猝死。QT間期代表心室除極和復極的全過程在心電圖上的反映，具體是指從QRS波群起始至T波結束的距離，QTd是心電圖不同導聯間心室肌復極差異性的標志，QTd增大提示心室肌復極不均一性和電不穩定性的增大，為折返激動形成創造有利條件，易于形成心室撲動和顫動等惡性室性心律失常，因此QTd增大可預測惡性室性心律失常和心源性猝死［4，5］。

本研究發現MHD患者HD后血K+、BUN、Cr明顯下降，血Ca2+、QT間期及QTd明顯增大，說明QTd增大與HD有相關性。國外研究表明，在HD過程中血鉀快速下降，鈣、磷、鎂離子水平發生變化，快速糾正代謝性酸中毒，導致心肌細胞膜內外酸堿平衡及離子交換出現異常，心肌細胞的電生理發生改變，血液堿化還可引起心肌組織相對缺氧［6］;另外HD引起短時間大量脫水導致有效血容量不足、心肌缺血，循環中兒茶酚胺、腎上腺素水平增高［7］，上述變化均可影響心肌組織的電生理穩定性，進而影響了心肌復極不均一性，導致QTd增大，惡性室性心律失常的發生率增加，當QTd值大于100 ms時，室顫出現的可能性大大增加［8］。

HD可增加MHD患者心室復極的不均一性，增加惡性室性心律失常發生的危險性，當心電圖上出現QT及QTd明顯延長的患者，應加強監測，預防透析后惡性室性心律失常的發生，減少心源性猝死。

［1］ C0LLINS A J.Cardiovascular mortality in end.stage renal disease．Am J Med Sci，2003，325:163-167．

［2］ AVRAM M M.How can the cardiac death rate be reduced in dialysis patients?．Semin Dial，2002，15:26-29．

［3］ JABE S，YOSHIZAwA M，NAKANISHI N.et al.Elecm～ardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis．Am Heart J，1998，131:1137-1144．

［4］ JDABROWSKI A，KRAMARZ E，PIOTROWICZ R，et al.Predictive power of increased QT dispersion in ventricalar extra，systoles and in sinus beats for risk stmtification after myocardial infarction．Circalation，2000，101:1693-1697．

［5］ JOKIN P M，DEVEREUX R B，H0WARD B V，et al.Assessment of QT interval and QTd dispersion for prediction of al1-cause and cardiovascalar mortality in American Indians:the strong heart study．Circulation，2000，101:61-66．

［5］ Averbukh Z，Rosenberg，Galpefin E，et al.Cell-associated magnesium and QT dispersion in hemodialysis patients．Am JKidney Dis，2003，41(1):196-202．

［7］ LEES，HARRIS N D，ROBINSON R T，et al.Efects of adrenaline and potassium on QTc interval and QT dispersion in man．Eur J Clin Invest，2003，33:93-98．

［8］ Pye M，Quinn A C，Cobbe S M.QT interval dispersion:A noninvasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias．Eur Heart J，1994，71(6):511-514．

廣西壯族自治區衛生廳醫療衛生科研項目(項目編號: Z2012326)

530021廣西壯族自治區人民醫院腎內科(李瑾瑜)，心電診斷科(覃曉波 陳曉婕)