我國大病醫保的籌資、經辦與費用控制
——“如何建立大病醫保制度”圓桌會議綜述

宋 偉李 沛蔡江南

1.上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433 2.中歐國際工商學院 上海 201206

·專題研究·

我國大病醫保的籌資、經辦與費用控制
——“如何建立大病醫保制度”圓桌會議綜述

宋 偉1李 沛1蔡江南2

1.上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433 2.中歐國際工商學院 上海 201206

2012年12月1日，由中歐國際工商學院主辦的第二屆衛生政策上海圓桌會議順利舉行。本次會議的主題為“如何建立大病醫保制度”，圍繞大病醫保制度的籌資方式、商業保險經辦面臨的機遇與挑戰以及如何控制醫療費用不合理上漲等方面展開了討論。現將主要內容和觀點綜述如下。

1 大病醫保的籌資方式

1.1 大病醫保籌資來源的合理性

2012年8月國家發改委、衛生部等6部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《指導意見》）中提出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。多數專家認為大病和小病都屬于基本醫療的組成部分，支持用基本醫保費用來辦大病醫保，認為這樣可以繼續通過政府補貼吸引居民參保，從而減少因自愿參保而可能產生的逆向選擇。但專家也提醒，如果繼續延續自愿參保政策，長期來看可能會出現較為嚴重的逆向選擇，從而影響大病醫保的發展。

也有專家認為大病醫保籌資從基本醫療保險基金中抽取是不合理的，因為既然規定大病醫保屬于補充保險，由商業保險公司經辦，那么就應該遵循“誰受益誰出錢”的原則進行參保，而不是從既有的基本醫保基金中“切割”。建議大病醫保可以參照美國商業保險制度的模式，當公司為員工購買商業醫療保險時，這部分費用可以享受政府的免稅待遇，從公司的稅前收入中扣除。

1.2 大病醫保基金的統籌層次和可持續性

要提高大病醫保資金的統籌層次，可以從目前的縣級統籌向地級市和省級統籌邁進。首先要從頂層設計上做好統籌，以實現十八大報告中反復提到的保障公平和公正的目標。具體的統籌方式，可以是城鎮職工、城鎮居民和農村居民的城鄉統籌，也可以是行業統籌、區域統籌等。

但是，大病醫保籌資僅僅依靠城鎮居民醫保和新農合基金是不可持續的。隨著醫療費用上漲和保障水平提高，基本醫療保險基金的穩定性將受到沖擊。因此，要建立基本醫療保險基金的政府和居民多方籌資的機制，并且政府要在大病醫保籌資上承擔更多責任。

2 商業保險公司經辦大病醫保的機遇與挑戰

《指導意見》中提出，建議大病醫療保險由商業保險機構承辦，地方政府制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。對此，專家表示，商業保險機構承辦大病醫保，機遇與挑戰并存。

專家認為，目前社會醫療保險機構管理大病醫保面臨人員緊缺、專業性不足、監管乏力等問題，引入商業保險公司是推動醫療衛生領域市場化管理的有益嘗試。對于政府而言，商業保險公司優秀的管理團隊、專業的精算水平可以彌補其人員和專業上的不足，同時商業保險公司作為第三方，對醫療機構具有更強的監管動力和能力。對于商業保險公司而言，可以借助大病醫保，逐步積累醫療保險管理經驗，為拓展醫療保險業務打下基礎。

同時，商業保險公司是營利性企業，其主要目的是追求最大化的利潤，因此，商業保險公司承辦大病醫保主要是獲取經濟利益，有可能會降低患者受益程度，或繼續出現補償比增長、自付費用同時增長的現象。為防止這些問題的發生，政府必須加強對參與大病醫保的商業保險公司的監管，防止壟斷。商業保險公司參與大病醫保的性質應該定位非營利性、微利或只收取管理費。目前大病醫保基金只能采取委托的方式由商業保險公司管理，并且必須由政府主導。

3 實行大病醫保后如何控制醫療費用不合理上漲

3.1 合理確定大病醫保的補償范圍和支付標準

醫保目錄在很大程度上決定了大病醫保的保障水平，也影響著大病醫保基金的支出。為切實解決因病致貧、因病返貧的問題，必須擴大報銷目錄。但新增大病醫保項目需要建立一個共同參與選擇的機制，所有醫療服務項目都按照公眾的價值標準進行重要性排序，醫療服務項目按照重要性從高到低依次進入醫保目錄。制定醫保目錄要結合定量和定性兩種方式，既要通過數據分析選擇經濟效益高的服務項目，也要定性分析醫療保障的公平性。

支付標準對于調節醫療服務供需雙方的行為，優化資源配置，控制醫療費用不合理上漲具有重要作用。支付標準的確定方式主要有兩種:一是按照病種進行支付，二是根據個人承擔的醫療費用數量進行支付。兩種方式各有利弊，如果按病種支付，各地可以從個人負擔較重的病種起步開展大病保險，但是由于大病患者一般都在大醫院就診，按病種支付導致大病醫保基金都流向大醫院，從而助推大醫院的進一步擴張。在我國，公立大醫院壟斷了公共資源，由此產生了壟斷利潤和尋租成本，大醫院的擴張會加劇壟斷，也會增加醫療保險機構對大醫院的監管難度。

如果按照個人承擔的醫療費用進行補償，其優點是可以直接補償需方，但對監管工作提出了挑戰，并且支付標準的制定是關鍵。專家認為，在制定起付標準時，參照城鄉居民可支配收入是沒有意義的。因為如果按照通常的理解，規定當地城鄉居民年均可支配收入作為起付標準，同時達到國家規定的大病醫保50%的賠付率，這樣高的保障水平要求相應的籌資水平做支撐，但是在很多地區，尤其是貧困地區，籌資水平有限，長此以往，大病醫保必將入不敷出，難以持續。如果為了達到收支平衡而提高起付標準，根據當地的經濟水平，規定以城鄉居民年均可支配收入的2～3倍甚至更高作為起付標準，那么實質上可支配收入在制定起付標準中的參考價值已經喪失。

3.2 落實預防為主的衛生工作方針，加強對醫療服務的監管

要切實解決大病致貧的問題，要從源頭抓起，居民應該養成健康的生活方式，防病于未然，從而減少大病支出。對于已經發生的大病，專家提出要采取恰當監管措施，控制過度醫療。

隨著醫療保險水平的提高，居民的醫療需求釋放，加上醫療機構以牟利為目的的誘導需求，大病醫保基金的費用控制面臨挑戰。專家指出，控制費用首先要從頂層設計上明確過度醫療的監管方，并且從法律上賦予監管方執行監管的權利。同時，專家也提醒，建立醫療保險評審、醫療服務評審機制或醫療保險服務評審機制，有可能受到醫院等利益相關方的抵觸，在全國實施起來有一定難度。

（編輯 薛 云）

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10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.006

2012-12-10

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