德國醫療保障體系改革及啟示

房珊杉孫紐云 梁銘會

衛生部醫院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

德國醫療保障體系改革及啟示

房珊杉?孫紐云 梁銘會

衛生部醫院管理研究所 北京 100191

德國是世界上最早建立社會醫療保障制度的國家，其醫療保障體系以法定醫療保險為主，私人醫療保險為輔，基本實現了全民覆蓋。本文在梳理德國醫療保障體系三次改革的基礎上，闡述德國當前醫保管理模式、醫療保險體系、醫療服務體系以及對弱勢人群進行保障的現狀特點，歸納德國醫療保障體系在發揮市場機制、醫保福利包設計、提供均等醫療服務、實行家庭醫生制度、注重質量和效率的具體經驗，進而提出厘清政府和市場的關系、適時調整醫保福利包、逐步建立分級診療模式、保障公平的醫療服務以及合理控制醫藥費用等建議。

社會健康保險；競爭；質量；效率

醫療保障制度是國家的基本經濟社會制度［1］，我國已經初步建立了低水平、廣覆蓋的醫療保障體系。為應對醫療服務需求增加、疾病譜變化、醫藥技術創新引發衛生費用快速增長等問題，國務院于2012年3月發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，指出要充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量；通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任；在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。［2］可見，我國基本醫保的重點已從低水平的覆蓋面擴張轉向質量和效率的提升，為更好的完成醫療保障制度改革的新任務、新目標，本文選取了具有代表性的德國進行案例研究，在闡述改革歷程的基礎上，分析其醫療保障管理模式、醫療保險體系、醫療服務體系的現狀及特點，并提出對我國發展和完善醫療保障體系的啟示。

1 德國醫療保障體系的三次改革

1.1 第一次改革：構建了較為完整的醫療保險體系

19世紀末，為解決德國產業工人看病問題，緩解社會矛盾，維護經濟發展，德國開始了第一次衛生改革，建立了全面覆蓋和平等準入的衛生系統，構建了較為完整的醫療保險體系，實現了人人享有衛生保健。1883年，德國通過《醫療保險法》，成為世界上首個建立社會醫療保險制度的國家，經過不斷的調整和發展，逐步形成了以強制性全面覆蓋、有限共付、自由選擇醫療服務供給方和開放式融資體制為特征的醫療保障體系［3］，包括:通過立法建立醫療保障制度并強制執行；強調社會公平公正，覆蓋面廣，依據患者需求補償和分配衛生資源；實行混合制醫療保健供給，法定強制性保險和私人自愿型保險并存；加強保險機構組織間相互競爭、自我管理等［4］。醫療保健體系覆蓋范圍的發展路徑可歸納為社會保險計劃區域間、人群間和工作單位間的擴展，如社會保險計劃從發達地區向欠發達地區擴展，從正規就業向非正規就業人群擴展，從高收入到低收入人群擴展，從大規模的公司向小規模公司擴展等。［5］

在注重覆蓋率提升的同時，德國政府還針對醫保福利包進行了補充和完善。首先，將事故保險、養老保險以及失業保險納入法定社會保險體系范疇［6］；其次，在已有福利包中增加特定疾病及服務，如職業病（1925年、1929年）、性傳播疾病（1952年）和一系列預防性措施（1955年）［7］；第三，對已有福利逐步增加保障金額和治療時間，如1954年增加病假工資的金額和期限，1974年取消住院服務的時間限制等［8-9］。到20世紀80年代，德國政府為公眾提供的福利包甚至包括溫泉治療，此外，患者在門診和住院方面也享有近乎免費的治療。［3］醫保覆蓋范圍和保障水平的提高滿足并提升了人們的醫療服務需求，然而供方誘導需求容易發生，且當時的醫療保險制度設計對供需雙方均缺乏制約，隨著醫學科技的發展、人口老齡化、慢病患者增加等因素，導致醫療費用快速膨脹，最終致使醫療保險基金無力承擔。

1.2 第二次改革：控制費用過快增長

20世紀70年代以后，為遏制醫療費用過快增長，德國對醫療服務供需雙方采取管制、定量配給、制定支出上限等措施，開展了第二次衛生改革。控費以供方措施為主，包括控制醫院的規模和準入、醫療服務設備和醫務人員的數量配給、單次醫療服務支出上限、醫院總額預算制等；輔以適度的需方措施，包括福利包范圍、共付保險和自付額等。以醫師的控制為例，從1977年設定單次門診醫療服務支出上限和實行醫師總額預付制，1993年實施醫生處方藥預算；對醫院的控制方面，1984—1986年實行總額預算制度；藥品方面包括1982年增加個人自付藥品，1989年實施藥品參考價格制度；在需方控制措施方面，1989年以后將部分牙科服務、醫療救護設備、普通感冒以及部分藥品均排除在醫保福利包范圍外［10］，這些政策短期內對控制費用起到了一定作用。但是，配給政策下的供方調控和價格管制造成資源分配和服務提供效率低下，而醫學技術不斷創新，消費者醫療保健需求持續增長，使得配給政策根本無法達到控制費用長期增長的目的。

1.3 第三次改革：提高衛生系統運行效率

20世紀90年代以后，為控制醫療費用的長期增長及提高衛生系統的運行效率，德國醫改從管制配給轉變為強調競爭激勵的作用，朝向加強市場競爭和政府干預的管理型競爭模式發展，第三次衛生改革開始。以激勵機制為基礎的改革包括三方面內容:患者方面，實行費用分擔機制的改革，增加參保人個人責任，如20世紀90年代大幅增加處方藥的自付比例；醫保方面，1993和1997年的改革允許投保人擁有自由選擇疾病基金的權利（之前僅有高收入的工人擁有此權利），加強了保險基金的相互競爭［11］；醫療機構方面，醫保機構通過付費方式改革進一步加強了對醫療機構的費用控制，如2007年與醫保機構簽約的門診醫生的薪酬制度發生根本變化，實行以疾病為導向的總報酬模式和與醫生績效掛鉤的最低費用總額模式［12］。然而，由于醫療服務本身的特點，在市場競爭型的衛生系統中，如何保證弱勢群體公平地獲得衛生保健一直是政府最為關注的問題之一。［13］為彌補市場競爭的不充分，德國政府通過行政和法律手段防止單純的市場競爭造成的不利影響，并嘗試對衛生系統不同部門進行整合。2000年施羅德政府開始實施守門人制度，并取消門診和住院的嚴格分離，從而更好的協調家庭醫生、專科醫生與醫院提供的衛生保健服務。目前，德國仍處在第三次改革過程中，政策制定者們不再進行重大變革，而是對現有體系進行微調。

2 德國醫療保障體系的特點

2.1 分散管理、社會自治的管理模式

德國法定健康保險的管理主要由政府和非政府組織共同協作完成，其管理體制的特點是統一制度、分散管理、鼓勵競爭、社會自治。從政府組織層面上看，在德國衛生系統中，各級政府都有各自具體的職責，主要分為三個層次:第一層是聯邦衛生部，負責全國醫療衛生管理，主要職能是制定和頒布衛生和醫療保險方面的立法和政策，對全國衛生和醫療保險運行中的重大問題進行研究和宏觀調控，制定衛生防疫規劃等；第二層是各州的衛生管理部門，負責醫院規劃、管理州內醫院，以及監督疾病基金、醫院和醫生協會等組織；第三層是地方衛生管理部門，包括市、縣衛生局，負責公共健康問題。此外，政府職能還包括對醫療保險機構進行監督。從非政府組織層面上看，德國政府委派相關自治團體對疾病基金和醫療提供者協會進行監管。其中，最重要的自治團體為2004年成立的聯邦聯合委員會（G-BA），法律規定聯邦聯合委員會有廣泛的監管權利，包括制定和實施疾病基金所提供服務的標準等。2008年，聯邦聯合委員會的成員包括聯邦疾病基金協會（Federal Association of Sickness Funds），醫院聯盟（Hospital Federation）和法定醫療保險醫師協會（Federal Association of SHIPhysicians）。此外，聯邦聯合委員會還下設兩個政策研究及咨詢機構，醫療服務質量和經濟研究所（IQWiG）和醫療質量監督協會（Institute for Quality）。聯邦聯合委員會在參考政策研究所及咨詢機構建議的基礎上，制定疾病基金所需保障的醫療服務種類及質量標準。醫師協會、醫院聯盟和疾病基金協會分別負責監督其成員執行。［14］

2.2 廣覆蓋、高競爭、高福利的醫療保險體系

法律規定公民必須要參加法定健康保險或是私人健康保險。工資低于特定水平的人群，必須參加法定健康保險，保費由個人及雇主共同負擔，參保者無工作的配偶及其子女可免費獲得醫療保障；工資高于特定水平的公民，可以自由選擇社會醫療保險或是商業醫療保險［15］。2009年，月收入低于4 050歐元或是年收入低于48 600歐元的雇員必須參加法定健康保險。在德國醫療保險體系中，法定健康保險覆蓋了85%的公民，私人健康保險覆蓋了約10%的公民（其中個體經營者和國家公務員是其最大的購買群體），剩余的極少部分人群，如軍人、警察等特殊群體由專設的保險體系進行保障。［16］

德國醫療保險體系最重要的特點是疾病基金的市場化運作，即采取政府扶持、社會舉辦的形式。［17］截至2010年，法定健康保險是由180多個自治的、非營利性、非政府組織相互競爭的疾病基金運作。疾病基金在政府監督下實行自我管理，基金的管理機構通常包括基金管理委員會（Administration Councils）和執行委員會（Executive Boards）。管理委員會依據參保者的繳費率制定疾病基金年度預算，確定基金運作相關條例等；基金執行委員會負責基金的日常運行。2009年，政府在國家層面設立中央健康基金，為醫療保險融資，并確定面向全體參保人員和雇主的統一保險費率。盡管保費運作是由多個自治的保險基金持續進行，但是保險費率不再由每個保險機構決定，而是由聯邦政府統一設定和征繳。所有保費先被匯集到新的中央健康基金后，按照風險調整后的人頭稅公式將保費分配給不同的自治保險公司運營。這使疾病基金逐步失去以往單獨收繳、管理醫療保險費的權利，只能從中央健康基金領取每個投保人統一數額的保費。此外，鑒于投保人可以自由選擇疾病基金，服務質量、價格等成為疾病基金競爭的焦點。

較高的保障水平是德國醫療保障體系又一顯著特點。政府規定了最低福利包，允許疾病基金在最低福利包外增加額外的保障內容。事實上，鑒于德國最低保障福利包水平已經相當高，因此各類疾病基金在福利包的設置上相差不大。［18］一般而言，福利包涵蓋了預防保健、住院和門診護理、醫師服務、精神衛生保健、牙齒護理、處方藥物、艾滋病治療、康復和病假補償等。［19］為防止道德風險和促進醫保基金持續運行，法律規定18歲及以上的成年患者仍需承擔部分醫藥費用［19］，但個人年度醫療成本分擔通常僅限于家庭年收入的2%。對于慢性病患者，以家庭年收入的1%為醫療成本分擔閾值，超過部分由法定醫療保險全額補償。［11］此外，由于疾病基金風險結構調整機制并不能充分考慮慢性病的照料成本，因此“撇奶油”現象日益嚴重，即疾病基金會傾向于選擇健康的投保者。［20］政府加大對慢性病患者的補償力度，2002年在法定醫療保險中成立疾病管理項目（DMPs），旨在引導疾病基金以及法定醫療保險的財政資源轉向改善慢性病治療服務的供給。［21］DMPs對疾病基金實行強制性參加原則，對患者和醫師采用自愿參加原則，包括的疾病有1型和2型糖尿病、乳腺癌、冠心病、哮喘以及慢性阻塞性肺病。研究表明，DMPs優化了護理過程，改善了臨床產出，降低了參與者的并發癥和緊急住院情況的發生，滿足了患者需求。［22-23］

2.3 多元化、高質量、高效率的醫療服務體系

德國醫療保障體系不僅結合了需求方的強制保險融資，還包括供給方的多樣化服務。［24］門診服務由家庭醫生主要負責提供，充當守門人角色，其中，家庭醫生不僅限于全科醫生，還包括部分專科醫生以及全科醫生與專科醫生聯合置業的小型綜合診所。［11］住院服務主要由公立醫院和非營利私立醫院構成，近年來，非營利私立醫院通過兼并和收購公立醫院的形式不斷發展壯大。過去，即使私人門診無法為患者提供必要的醫療服務，一般也不允許住院醫師為門診病人進行治療。自2004年以來，德國允許醫院開放門診服務，為患者提供專業化的門診專科服務，患者有權利在門診和住院醫療之間進行選擇。醫保對門診醫生主要采用按項目付費，對醫院主要采用按診斷相關組（DRGs）付費。在醫療服務合同簽訂方面，醫院協會代表與疾病基金會對服務價格、數量以及質量保證措施方面進行談判。醫院可以通過州政府的資金投入以及疾病基金獲得雙重籌資。［25］

德國通過一系列改革舉措保障了醫療服務的高質量和高效率。保障醫療質量的措施包括:開展《結構質量項目》以建立醫療服務提供方的質量管理體系，如對醫生的繼續教育、對藥物和醫療過程的健康技術評估和對醫院的評審評價等；開展《過程和結果質量項目》，對約2 250家急性病治療的醫院建立強制性質量報告系統，該系統設置了超過150個指標用于衡量30個質量維度，涵蓋了德國約1／6的住院治療服務。除上述改善質量措施外，另一類措施更直接有效地解決了效率問題。2004年以來，所有藥品，無論專利藥還是仿制藥，除非有充足證據證明其具有成本效益，否則必須受制于參考價格。2008年醫療服務質量和經濟研究所對疾病基金提供的藥物和醫療服務開展成本效益評價，從而增加藥企在藥品定價方面的壓力。此外，所有醫院必須按照DRGs方式獲得醫保支付，鑒于DRGs設計的思想是同類型的疾病支付標準相同，且DRGs的權重設計是基于所有醫院同類疾病的平均成本，因此對于效率低的醫院會主動提高醫療效率、降低成本，以獲得更多收益。［26-27］

3 對我國的啟示

綜觀三次改革，德國醫療保障體系的發展和完善是立足國情，在醫療服務機會公平基礎上，基于人們對平等、健康、和諧生活的追求和保證全民共享經濟發展社會成果的重要舉措。［28］從逐步建立起全覆蓋的、高水平的醫療保障網，到簡單的通過控制政府管制、定量配給以控制醫療費用過快增長，最終到通過建立有效競爭激勵機制、促進衛生保健體系的結構變革以提高衛生系統的整體運作效率，德國醫療保障體系的建立和多階段的改革措施，為我國完善醫療保障體系提供了有益的啟示。

3.1 厘清政府責任和市場作用，促進二者協調發展

德國醫療保障體系在強調政府責任的同時，充分發揮市場的資源配置作用。如德國政府在醫療保險制度的作用主要是設計總體框架，表現為開展法定醫療保險，在制度框架內的具體執行領域，則充分尊重市場機制作用和自由選擇權利。2007年正式實施的《法定疾病保險——強化競爭法》提出需通過引入市場競爭機制和提高信息透明度，從而有助于擴大投保人的選擇空間，通過“用腳投票”促使醫療保險市場健康有序發展。同時，醫療保險制度給予各醫療保險公司充分的權利進行自我管理、自主經營，激勵保險機構更多的考慮投保人利益，滿足投保人需求。德國這種混合型的醫療保障模式是經過反復實踐逐步形成的。目前，我國仍處于社會主義初級階段，處在經濟社會轉型時期，這一國情決定了我國既要借鑒又不能完全照搬德國的混合型醫療保障模式，需要結合實際，逐步完善相關法律法規，發揮政府和市場的作用，建立健全醫療保障體系。首先，應堅持政府主導，確保基本醫療保障的公益性；其次，發揮政府的宏觀調控、制定政策法律及監管職能；第三，在基金安全和有效監管的前提下，充分發揮市場調節功能，在醫療服務供給、就醫方式、參保方式等方面給予自由選擇權，從而實現醫療資源配置政府主導和市場調節的協調發展。

3.2 適時調整醫保福利包，保障醫保基金持續運行

德國醫療保障體系建立之初，福利包近乎涵蓋了所有醫療服務，然而，面對醫療技術進步、醫學模式轉變等因素導致醫療費用飛漲、醫保基金風險增大的問題，政府逐漸意識到在提供醫療福利的同時，應對需求方給予有效的控制和激勵，使參保者接受部分共付。我國醫療保障體系建立不久，有學習和吸取國外經驗的后發優勢，為適應當時經濟社會發展水平、維護醫保基金持續運行，在三大基本醫療保險制度尤其是居民醫保和新農合建立時，秉承“廣覆蓋、保基本、可持續”的思想，初步滿足了人們的基本醫療服務需求。需要承認的是，我國整體保障水平不高，家庭因病致貧、因病返貧現象時有發生。隨著我國經濟社會持續穩定發展，人們醫療需求不斷提高，醫保福利包也應隨之擴展，從而真正實現醫保社會互助共濟的作用。當然，也應避免福利包過高，否則不利于醫保基金持續有效運行，還會進一步誘發患者道德風險。

3.3 注重醫療服務公平，實現全體公民病有所醫

在德國，所有參加法定醫療保險的公民，患病后所產生的費用基本上全部由醫療保險機構進行支付。無論參保者實際繳費水平和保險機構選擇的異同，患者享受到的醫療服務水平基本一致，這體現了醫療保障的公平性原則。我國由于經濟發展水平差異，以及衛生資源配置失衡，不同醫療保障待遇水平還存在差異，人人公平享有醫療保障目標尚未實現。因此，應加強政府的宏觀調控能力，從法律和制度層面保障公民公平享有醫療服務的權利；增加對農村、社區、偏遠地區衛生資源投入，逐步形成分級診療、雙向轉診機制和大病進醫院、小病在社區的格局，從而合理配置醫療資源，提高服務效率；加強我國基本醫療保險制度的整合和發展，逐步提高新農合、居民醫保的統籌層次，縮小與職工醫保的差距，提高醫療保障體系的公平性和可及性。

3.4 優化醫療資源結構布局，推動建立分級診療格局

德國實行家庭醫生制度，一般情況下，公民患病后先前往診所就醫，若診所無法解決再轉診到醫院。一座城市通常只有一所大型醫院，醫院設施先進，能夠實現資源的優化組合，提高醫療服務質量和效率。我國醫療資源配置在城鄉、地區、區域間分布不均衡，患者隨著優質醫療資源的分布，向大城市、大醫院集中，是導致“看病難、看病貴”的重要原因。為此，我們需不斷整合和優化醫療資源配置，從根本上緩解患者就醫難題，具體措施包括:首先應給予基層醫療衛生機構人才、技術、設備等方面的政策支持，加強基層醫療機構服務能力提升；其次，探索托管、建立醫療集團（聯合體）、院管院辦等方式，形成公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，有效促進優質資源下沉；第三，借力醫保部門付費制度改革，合理設置激勵機制，引導患者基層就診，推動建立分級醫療、雙向轉診的就醫格局，提升醫療服務體系整體效率，有效控制費用。

3.5 提高醫療服務質量和效率，合理控制醫藥費用

德國醫保制度改革從最初的單純遏制費用增長，穩定繳費費率，最終走向注重提高質量和效率為核心。在宏觀制度設計層面上，通過增加透明度和引入更多的競爭機制以擴大投保人選擇范圍，提高服務效率；在微觀運行層面上，通過開展醫院評審評價、建立質量報告系統、實施DRGs醫保付費制度改革、推進藥物和醫療服務的成本效益評價、制定藥品參考價格等舉措進一步規范了醫院和藥企行為、提高了醫療機構服務質量和效率。隨著醫改的逐步深化，我國基本醫保改革的重點也由擴大范圍轉向提升質量，可以充分學習借鑒德國經驗，加強醫保經辦部門和衛生監管部門對醫療服務的監管，探索和開展總額預付、按人頭、按病種等復合付費方式，充分利用信息平臺和網絡建設提高信息透明度，引入醫保和醫療機構的競爭機制，開展醫院運行績效管理等，從而持續改善醫療質量和效率，合理控制醫藥費用，真正實現以患者為中心的醫療保障體系的建立。

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Social health insurance reform in Germany and im p lications for China

FANG Shan-shan，SUN Niu-yun，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

Germany was the first country to establish social health insurance system.The health insurance system in Germany is composed of compulsory social insurance and private insurance，with universal coverage.After systematically introducing three healthcare reforms，this paper analyzes present situation and characteristics of health service regulation mode，medical service system，medical insurance system and security of disadvantaged people；summarizes the experience of design of benefit package，deliver equitable services，introduce market competition mechanism，ambulatorymedical care，maintaining quality and efficiencies，and then put forward some advice to promote the construction work of the security system:clarifying the relationship between the government and themarket，incrementally adapting themandated benefit package，gradually establishing the mode of referral system，supplying fairmedical services and controllingmedical cost reasonably.

Social health insurance；Competition；Quality；Efficiency

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.005

2012-12-18

2012-12-29

（編輯 劉 博）

房珊杉，女（1984年—），博士，實習研究員，主要研究方向為醫院管理、衛生經濟。E-mail:fss_0912＠126.com

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com