退行性膝骨關節炎中西醫治療方法研究進展

張 倩 劉云霞

（北京中醫藥大學東直門醫院，100700）

退行性膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），亦稱骨性膝關節炎，是以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質、滑膜、關節囊及關節其他結構的一種慢性無菌性炎癥。臨床主要表現為膝關節疼痛反復發作，行走困難，活動時關節內有響聲，好發于中老年人。KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素有關，現代醫學認為KOA是多種因素綜合作用的結果，主要因素有軟骨基質合成和分解代謝失調，軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用、關節內局限性炎癥等。隨著年齡的增長和全社會人口老齡化進程加劇，其發病率將明顯上升，嚴重危害中老年人的健康與生活質量。體力勞動者的KOA發病率較高，但近年來發現本病在腦力勞動者中也并非少見，且發病年齡有提前的趨勢。因此，本病的防治引起醫學界的重視。中、西醫根據不同理論治療本病，緩解患者臨床癥狀，改善患者的生活質量。現將近年來治療膝關節骨性關節炎的方法綜述如下。

西醫治療

目前西醫治療本病主要目的是對癥處理，緩解疼痛、減緩膝關節病變的進展，盡早恢復膝關節功能。治療方法分為三大方面，包括非藥物治療、藥物治療和手術治療。

1．非藥物治療：非藥物治療包括對患者進行健康教育和自我調理，如適當鍛煉、有氧操、減肥、物理治療、助行工具（手杖、護膝等）的使用及合理的飲食等。其中物理療法有激光超短波、臭氧、運動療法。非藥物治療適用于膝骨性關節炎的慢性期，通過治療可增加局部組織血液循環、松弛肌肉。

2．藥物治療：目前西醫藥物治療主要是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），根據非甾體抗炎藥物對關節軟骨代謝的影響，可將其分為3類：對關節軟骨合成具有抑制作用的主要有水楊酸、阿司匹林、保太松、消炎痛等；對關節軟骨合成有促進作用的有雙氯芬酸鈉、舒林酸等；對軟骨合成無明顯影響的有炎痛喜康等。糖皮質激素具有較強的抗炎、止痛作用，但長期使用會抑制關節軟骨自身合成，阻礙軟骨修復過程，造成骨質疏松。一般情況下，避免使用糖皮質激素，僅用于某些關節急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，但同一關節每年使用不宜超過3次。關節軟骨保護劑這類藥物已作為臨床上研究重點，此類藥物能防止軟骨的降解或促進軟骨的合成。較止痛藥相比，該類藥物起效慢，又稱慢作用藥物。最常用的有硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質酸、雙醋瑞因等，給藥途徑均為口服，由于副作用較多，尤其是胃腸道副反應明顯，而限制了該類藥的長期應用，只用于對癥治療。關節腔注射療法較口服藥物對胃腸道損傷小，治療簡便易行，常用的注射藥物有玻璃酸鈉、川芎嗪、糖皮質激素。

手術治療：在保守治療無效的情況下，西醫采用手術治療。主要包括關節鏡清理術、人工膝關節置換術、脛骨近端截骨術和關節融合術。關節鏡清理術這種方法具有創傷小、并發癥少及術后恢復快的特點。該法可以進行諸如關節灌洗、滑膜、骨贅和游離體切除、關節面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶松解等治療，有效地減輕疼痛；脛骨近端截骨術通過脛骨近端截骨，以矯正膝關節冠狀面因脛股軸線異常而產生不正常負荷應力，進而阻止或延緩膝關節骨性關節炎的病理改變而緩解癥狀。人工膝關節置換術主要適用于年齡在60歲以上，嚴重膝關節疼痛經保守治療或其他手術方法效果欠佳無嚴重器質性病變及感染灶者。該手術可為患者提供一個活動良好且穩定的關節，同時矯正畸形。關節融合術將病變關節融合于功能位，獲得穩定、無痛、能負重的關節，對年輕體力勞動者的髕、膝骨關節炎，遠期效果比人工關節置換術可靠。對于有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等基礎疾病的患者來說，手術有高風險。而且手術費用較高，許多患者經濟承擔上有一定困難。膝關節鏡手術費用高，而且手術后患者需要克服懼怕疼痛的心理進行功能鍛煉，其關節功能的恢復與鍛煉有著密切關系，其遠期療效不能肯定。

中醫治療

1．中藥內服法。常用的傳統經驗方以補肝腎、強筋骨、益氣血兼以祛風除濕為主，代表方劑有獨活寄生湯、羌活勝濕湯；藥物主要有熟地黃、續斷、杜仲、川芎、當歸、羌活、獨活、秦艽、防風等。

KOA為正虛邪實之證，中老年人患KOA者多由肝腎虧虛，筋骨失養所致，持續勞損則加速其退化變性。青年人則多因外傷、感染、畸形、局部缺血等因素使關節軟骨發生病理性損害，繼之機械刺激發生繼發性退變。沈霖等[1]用補腎健骨湯（黃芪、丹參、杜仲、玄胡、牛膝等）治療本病58例，總有效率81．03%。李同生等[2]用健骨湯（猴骨、補骨脂、當歸、丹參、玄胡等）治療本病93例，總有效率93．5%。

2．中藥外治法。中藥外治主要有熏洗法、中藥外敷、中藥離子導入，中藥關節內注射。王金榜等[3]用傷筋洗劑（骨碎補、伸筋草、透骨草、川烏頭、乳香、沒藥等）熏洗配合藥物導入治療，總有效率為98．9%。劉圣根等[4]采用黑虎膏（當歸、沒藥、梔子、紅花、白芷等）外敷治療本病260例，并設千山活血膏為對照組對照觀察。結果治療組治愈率51．5%，對照組治愈率26．0%，兩組比較差異顯著。中藥外治療法避免了藥物對胃腸道的刺激，在藥物與溫熱效應共同作用下加速局部血液循環，促進關節積液吸收，常用的藥物主要以補益肝腎、活血養血通絡為主，標本兼治，祛邪不傷正。

3．針灸治療。毫針針刺：王文欣等[5]以膝四針為主治療增生性膝關節炎。取穴：鶴頂、膝關、膝眼、犢鼻。治療時TDP照射患膝并外涂自配中藥擦劑（將生川烏頭與冰片、樟腦等藥浸于55%酒精1周后即可使用），總有效率97．4%。林秀芬等[6]以短刺法治療膝關節骨質增生45例，短刺法即慢進針，稍搖動其針而深入。得氣后，在骨的邊際處用上、下輕提插法，以加強針感，總有效率為93．3%。

火針：KOA患者在肝腎虧虛的基礎上多易感受風寒之邪，常表現為下肢怕涼，得溫痛減。火針具有溫經散寒、通經活絡、祛腐生新作用，可明顯改善此類癥狀，在臨床使用此方法時需要注意其適應證，操作時要注意安全。李亞東[7]采用火針治療，在阿是穴處用細火針散刺2～3針，選配2～3穴（陰陵泉、陽陵泉、足三里）快速用毫針針刺。

小針刀治療：朱漢章[8]采用針刀療法治療30例膝骨性關節炎并觀察其遠期療效，采用VAS評分、功能分級評分等對患者隨訪。兩年后疼痛下降療效判定優為34．5%，良為60．0%，好轉為5．5%，總有效率為100%。小針刀治療剛剛興起，關于其機理等研究還不是十分成熟，且價格較昂貴，治療時疼痛感明顯，不易被大眾接受。

穴位注射：王興等[9]采用穴位注射加針刺治療，取患側梁丘、風市、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里、委中、三陰交，每次選用2～3個穴，交替運用，注射用燈盞細辛注射液，治療總有效率為99%。

灸法：黃靜[10]用瘢痕灸灸足三里、懸鐘穴治療本病50例，以麥粒大實心艾柱，置足三里、懸鐘穴上（以蒜泥固定），待灸瘡自愈為1個療程（約需25～30天），1個療程后統計療效。同對照組（常規針刺加電針組）相比，觀察組有效率及愈顯率均優于對照組。艾灸操作簡單，易被廣大患者接受。

其他療法：目前臨床針灸治療本病除了傳統針法還出現了多種新型療法。浮針[11]是符中華教授發明的，用本法治療，患者取平臥或坐位，關節下方墊高使膝關節屈曲成約150°，常規皮膚消毒，在距髕骨上下緣各4～8cm，平髕骨內外側緣，髕骨上緣由上向下、髕骨下緣由下向上，針與皮膚呈15°～30°進針，進入皮下后放平針身，沿皮下進針約3～4cm，病人無酸、麻、脹感及疼痛感，然后進行掃散運動。具體操作方法：以進針點為支點，手握針柄，左右搖擺，使針體做扇形運動2～3min，掃散動作要輕柔，有節律，穩定。腹針療法是薄智云教授發明創立的，通過針刺腹部調節臟腑經絡治療疾病。王氏[12]采用腹針治療膝關節骨性關節炎，取穴：以天地針（中脘、關元）、外陵、大橫為主穴，配以滑肉門、下風濕點（外陵外五分下五分）、氣旁，取穴以患側為主。結果痊愈率73．91%。張連記等[13]采用平衡針治療本病，遠道取膝痛穴（相當于曲池穴外1寸處）。治療時對側取穴。操作方法：用三角巾懸吊或健手托扶患肢前臂屈肘90°，局部皮膚常規消毒，用28號毫針由肘橫紋兩端向肘中（即尺骨鷹嘴方向）斜刺2．5～3．5寸，進針得氣后用上下提插手法，待出現放射性麻脹針感后即可出針，共治療膝關節痛120例，總有效率為98．33%。

4．手法治療。目前推拿治療本病有明顯的優勢，一方面避免了藥物對胃腸道及皮膚的刺激，對于恐懼針灸的患者提供了更多的選擇；另一方面沒有西醫手術治療的不良反應。常用手法有：揉法、?法、按法、推法、拿法、扳法、點穴、屈伸等，治療部位多為膝關節周圍穴位及肌肉肌腱附著點。吳子明[14]提出用屈膝抬舉的方式進行股四頭肌功能鍛煉，以跑壓或下蹲方法加大膝關節的活動范圍，增強股四頭肌肌力，恢復和保持膝關節的正常活動范圍，配合其他療法增強療效。王廿佳等[15]采用理筋舒筋及定痛展筋環搖手法治療退行性膝骨關節156例，總有效率98．8%。雖推拿治療無痛苦、無毒副作用，效果良好，但只有專業推拿醫生治療，推廣受到限制。

5．綜合治療。夏秋芳[16]采用腹針結合局部溫針灸治療膝骨性關節炎76例，治療組采用溫針灸配合腹針治療，取血海、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、鶴頂，留針期間用長約2cm艾條插在每根針柄上；腹針取穴：中脘、氣海、關元、氣旁、下風濕點。對照組單純采用溫針灸治療，方法同治療組。結果：治療組優良率89．5%，對照組優良率76．3%。宋亞光[17]本著“菀陳則除之”、“通則不痛”的治療理念，采用梅花針叩刺加拔罐治療本病。叩刺的部位主要位于壓痛點、委中，臨床療效顯著。盧念堅[18]采用針刺、麥粒灸及埋皮內針治療膝骨性關節炎，與單純針刺治療組進行對照。治療結果：針灸綜合治療組總有效率95．6%，單純針刺組總有效率88．9%。高氏[19]采用火針刺骨法加毫針刺法治療膝關節骨性關節炎76例，觀察其臨床療效，總有效率為97．4%。火針刺骨法：找到壓痛點后用指甲劃“十”字標記，用火針進行點刺，針尖要直達骨面。

中醫本著整體觀念、辨證論治的基本思想，標本兼治，根據臨床表現采用一種或幾種適宜的方法治療，目前臨床上多采用中西醫相結合的治療方法。在西醫藥物及手術治療的前提下配合中藥內服或外敷、針灸推拿等療法，標本兼治，臨床療效顯著。

討論

近年來本病的發病率逐年上升，年齡趨于年輕化。治療本病主要以緩解疼痛，改善膝關節功能為主要目的。西藥鎮痛作用起效快，但胃腸道副作用大，不宜長期服用。手術治療費用高，創傷大，受社會因素影響大，推廣受到限制。中醫治療KOA的歷史悠久，尤其針灸治療方法較多。針灸治療，既有先輩的經驗累積，又有大量的現代研究，安全、無明顯副作用，其低廉的價格、確切的療效受到廣大患者的歡迎。但在中西醫治療過程中仍存在以下問題：①本病診斷多以患者主觀癥狀為主，療效評定標準不統一，不同治療方法之間缺乏有效對比，不易進行學術交流和廣泛認可。②每種治療方法都有局限性，臨床上多采用多種方法綜合治療，但哪些方法相結合治療效果好，副作用少，療程短，復發率小等問題尚待研究。③中醫治療是運用中醫思維來診治，對針刺、點按穴位、服用藥物等生理生化機理有待進一步研究。在今后的臨床治療過程中，要不斷地探索研究，最大化發揮中西醫治療本病的優勢，有效減少發病率，提高患者生活質量。

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