醫保信息化全面嵌入醫院HIS系統的應用

陳磊 徐勤

浙江大學醫學院附屬第一醫院信息中心，浙江杭州 310003

隨著社會的不斷向前發展，醫療保險管理信息化已經被越來越多的應用在醫療領域，這在很大的程度上提升了醫療行業的服務質量和效率，改善了醫療服務的能力和水平[1]。目前，國家加大了對醫療保險行業的體制改革，人民大眾得到了更多的優質醫療服務，隨之而來的醫療保險體制也在不斷的完善，參保的人數也不斷增加，所涉及的險種也在不斷的豐富，這給醫療保險的信息化建設提出了更高的要求。醫療保險體制的不斷完善，要求醫院的收費和管理也應當根據醫保的有關政策作出適時的調整，面對龐大的參保群體，傳統的手工操作已經難以應對繁重的工作量。另一方面，傳統的手工操作難以建立比較完善的可供快速查閱額信息庫，難以為醫院開展醫保的管理工作提供更加有力的技術支撐，這很容易使得醫院的醫保工作陷入到被動局面。所以在當前形勢下，加快醫保的信息化建設就顯得十分重要。

1 醫保專線接入方式

該院接入醫保有2種方式，一種是直接與醫保中心相連接，比如杭州市醫保、余杭醫保；還有一種為通過配置醫保專用前置服務器與相關醫保中心相連接，比如浙江省醫保、蕭山醫保等。省異地醫保、市異地醫保都是通過相關的省醫保和市醫保與我院建立連接，不再配置專門的路由器和醫保前置機。我院主要是通過電信、網通等網絡運營商，接入醫保VPN專線，使得醫保中心與醫院進行聯網，實現醫院與醫保中心的實時交易。其中浙江省醫保與杭州市醫保又分別拉了2條不同運行商的線路，一條作為主線，另外一條作為備線，當其中一條運營商的線路出現問題時，可以無縫連接上備用線路，以保證醫保數據的實時性，業務不受影響。

2 醫保信息系統

在各個HIS系統的子系統應用中，嵌入醫保信息系統，涉及到相關醫保病人的費用結算時，調用相應醫保提供的函數和動態鏈接庫，以費用結算和實時的信息傳送作為基礎，開展對參保人員以及醫療機構不當行為的審查和監督，同時嚴格對參保人員的就醫費用進行審計，從而促使醫院對于醫保病人的各項管理能夠更加的規范有效。我院HIS結合我院實際情況進行二次開發的系統。使其能與醫保的系統進行有效的數據共享和交換。信息系統包括了醫生的診間系統、急診掛號的收費系統、住院收費系統、醫技管理、手術麻醉系統等醫院管理所涉及到的方方面面。這些模塊之間彼此聯系又相互的獨立，構成了一個有機的整體，不僅僅能夠支撐醫院各項業務的順利完成，同時還能夠為醫院的管理者提供更加有效的詳細數據，為科學的決策提供了理論依據。

以下就對醫保信息信息系統的主要功能進行詳細的闡述。

2.1 門診掛號收費系統

門診病人在進行就醫的時候可以使用IC醫保卡，門診收款員在讀取IC卡時，就會跳出醫生已經開單的處方與各類檢驗檢查單，通過系統和醫保之間的相關對接直接將金額上傳到對應的醫保中心，然后醫保中心來對患者本次就診的相關費用進行核算和處理，同時還可以對患者的醫療支出進行實時報銷，減少了不必要的環節和時間，方便了患者。相關的票據在結算完畢之后會將收費的票據打印交給患者。

2.2 醫生門診診間系統

在門診醫生診間系統中建立完善的藥品提示和輔助支持信息藥品信息提示、開藥量提示、既往用藥提示。在醫生對相關醫保病人開出藥品、檢驗單、檢查單的同時，根據病人的卡號及病人性質，藥品性質，直接顯示相關藥品是否進入醫保及相關藥品的醫保等級，及檢查、檢驗項目是否經過審批，是否符合醫保病人的相關報銷比例。此時，只是顯示相關信息，直到病人進行付費后，相關比例收費才真正生效。

2.3 住院收費系統

參加醫保的患者在住院的時候需提供IC卡，與此同時醫保中心要為患者提供必要的入院登記手續。當醫保病人在出院結算時，同樣提供IC卡，出院病人住院期間所發生的醫療費用在醫生工作站中錄入醫囑、處方時，包括診療、麻醉、手術等過程中就已經加以劃分，同時醫護患者的不同情況，將結果上傳到醫保中心進行必要的結算。當結算完畢之后打印相關的清單，此過程能夠實現實時報銷。

2.4 住院醫生工作站

住院醫生工作站主要面向醫院的臨床醫生，能夠有效的實現醫生在日常工作中的多種需求。這中間包含了入院診斷、出院和轉院的情況以及患者的是否需要進行手術等，另外還包含了相關的費用信息。醫生在對病人開立醫囑、處方及化驗單、檢查單時，由系統自動按醫保計算方式進行醫保劃價，并自動劃價收費。住院醫生工作站的醫保管理功能實現了與住院收費系統及住院護士站中病人費用數據的共享。

2.5 住院護士工作站

住院護士工作站與醫生工作站對接，將護士的醫囑轉抄工作簡化為對醫生站傳來的醫囑進行校對，補錄醫生下單的醫囑中所用到的已進行醫保劃分的診療費用及材料費用，并最后生成執行單。增加了顯示醫保自付金額功能，使患者在一日清單的基礎上了解實時自付費用，該系統把護士從以前的繁忙的計算病人費用中解脫出來，提高了工作效率。

圖1 醫保藥品目錄匹配

2.6 手術麻醉系統

由住院醫生工作站醫生開立手術申請單。病人在手術過程中，產生的相關費用，也直接與醫保相連接，在麻醉科與手術室的相關工作人員錄入的同時，就自動產生費用。

3 醫保管理系統

該章重點介紹一下融合入HIS系統的醫保管理系統，該系統為醫院和各醫保中心的各種數據對接及特殊藥品審批等起到了橋梁作用。

為了更好的實現醫院和醫保兩個方面的有效對接，需要通過HIS系統中的檢查、藥品以及護理等項目實現和醫保中心的醫保收費目錄進行對照，從而建立相關的聯系。另一方面，為了更好的開展對醫保的審核，醫院還應該將收費項目和醫保中心的項目字典進行必要的匹配。項目辭典的制定有一定的科學性和權威性，是按照國家的有關規定進行制定的。通過醫院的數據庫和字典之間的有效匹配，就能夠對患者的費用進行比較準確的結算，同時還可以對費用的支出情況進行有效的監控。見圖1。

特殊藥品是指由特殊醫保病人的特殊病種才能使用，該類藥品必須經過醫保中心的審核，分為是否該類藥品能否進入醫保報銷范疇及能報銷的數量。此時醫院醫保辦工作人員對病人已經從醫保中心審批下來的特殊藥品進行數據審核。

醫院醫保辦工作人員根據參保人員在醫院就診過程中產生的的醫療信息，進行審核、管理處理，再根據醫療保險及醫療服務協議、每月醫院打印出的報表、醫保中心打印出的報表對定點醫院進行償付。可與醫保中心進行對帳，并持報表到醫保中心進行返款。

該院依據現行條件下的醫保的相關考核標準，通過HIS系統進行每個月醫保患者平均住院費用和住院次數等相關內容的統計和核算。對分析的結果進行評測之后，為各個科室下達醫保費用的相關指標，同時根據醫務工作者的不同崗位職責來賦予不同的查看權限，這就能夠讓醫院的醫務工作者隨時的了解到相關的費用情況。并根據實際數據與指標的差距，與科室共同分析，找出超標原因，及時有效控制費用增長。

隨著職工醫保、居民醫保、新農合、省市異地醫保等等參保類型越來越多，對HIS系統中的醫保模塊功能進行不斷的系統改造，以適應相應的醫保政策變動。

該院從一開始就成為浙江省首批醫保定點醫院，比較重視醫保的宣傳和管理工作，同時也重視信息化在醫院工作中的有效應用，改變了傳統的醫院管理模式，使得醫院的服務朝著智能型進行轉變。醫院醫保工作人員因為該系統功能的強大，而簡化了工作流程，并實現醫院與醫保中心最大化的無縫連接。

4 結語

醫療保險管理信息化充分嵌入HIS系統，能夠將醫保中的各類信息在權限范圍內實現共享，使得患者的醫保費用和就診信息能夠進行準確的提供給用戶，大大的提升了醫療服務的質量，使得醫保的管理工作得到了很好的提升。將醫保管理系統進行有機的聯系，通過進行統一管理可以確保醫保的信息化管理水平，促使醫院的信息化建設邁向一個新的臺階。我院通過實施HIS系統，使得醫務工作者繁重的勞動得以緩解，有效的提升了醫院的工作效率。同時也促進了醫院現代化管理水平的有效提升，使得醫院的管理更加的科學化和數字化，醫務人員的工作效率得到了顯著的提升。

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[3]張雙雨,張國英.實現醫保系統與HIS系統接口的標準[J].承德醫學院學報,2010，27(3):296-297.

[4]閆冰,張蘅.通過完善醫院信息化建設加強醫保管理[J].科學管理,2011,26(11):47-48,59.

[5]榮惠英.信息技術在醫院醫保管理中的應用 [J].醫學信息,2010，23(11)：3946-3947.