全科醫學中的心理健康病案研究 (十九):兒童的心理健康

Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

與成人相比，兒童 (特別是男孩)通常表現得比較松散、任性和忙亂 (活躍)。如果與兒童相應年齡的生長發育的期望值相比，有些兒童過分和持續地表現出這些行為，并對他的社交生活和學習造成損害，那么就存在神經發育的問題，稱為注意缺損多動障礙 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)［1］。由于各國在診斷標準上的差別，加上文化和社會因素的影響，對注意缺損多動障礙患病率的估計差別很大，如歐洲6～12歲兒童的患病率為1.5%，而美國為5%［1］;中國各研究報告的估計范圍更大，波動在1%～14%［2］;香港報告的患病率為6%［3］。在中國，大多數有這種障礙的兒童易被漏診，沒有得到及時治療。即便是得到治療，大多也只采用中藥。此外，兒童心理障礙診斷率低還受到“污名”現象的影響［2］。注意缺損多動障礙在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科醫生在評估和管理兒童心理健康中扮演著核心的角色，因為全科醫生了解兒童的家庭、社會和文化環境。全科醫生可以評估兒童的行為發育是否正常，并可以把兒童轉診給兒科專家或精神病學專家。而且，全科醫生還可以隨訪和監測對兒童的治療過程，并幫助兒童家庭與當地的支持性服務建立聯系，協調家長與兒童學校的合作［4］。

1 病史

安東尼是一個8歲的男孩。父母是中國人，最近在澳大利亞做生意和讀學位。安東尼在當地上小學。在課堂上，他一會兒也坐不住，經常干擾老師上課，跑出教室，不停地碰其他孩子的頭，每項功課都不能完成。他是一個很容易相處的孩子，只不過不能堅持與其他孩子做好游戲。他的書寫有困難，不過英語說得還很流利。安東尼在家的時候也是一刻都停不下來，不能專注游戲，不能安靜坐下來吃飯，不能坐下來看電視。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安靜下來去睡覺，而且每天早上醒得很早。只要是他醒著，就根本停不下來。他會經常打斷父母與來訪者的交談。安東尼的父母很疼愛他，不過由于他一貫的要求行為和很差的學校表現，父母也很生氣和沮喪。最近，安東尼開始不準備去上學，推說自己肚子疼。父母送他去學校的時候，他會感到很痛苦;不過一旦父母離開，他也能在學校待下去。你詢問孩子父母關于家族史方面的問題，發現孩子的叔叔和堂哥 (即叔叔的兒子)有學習困難、強迫性反社會行為、就業不穩定等問題。

2 發育史

母親在懷安東尼的過程中，孕期是正常的。母親在孕期曾經抽很多煙，不過現在已經戒煙了。安東尼是足月產，不過屬于急產 (1.5 h)。安東尼生下來時皮膚深紫色，需要清理呼吸道和給氧。生下1 min時阿普加評分為2分，5 min時為6分。與其他孩子相比，安東尼的體質量和身高均偏低 (第5個百分位)。他是一個焦躁不安和不停運動的嬰兒，很難安靜下來吃奶，睡眠也不好。他12個月開始走路，不過精細運動能力和動手能力發育比較晚。到目前為止，他還沒有明確的用手偏好。對安東尼的發育評估結果證實，他的各種能力發育屬于正常偏下，且短期聽力記憶能力和精細運動能力發育遲滯。

3 軀體檢查

在整個看病過程中，安東尼不停地在搬弄各種玩具，但沒有完成過任何一項游戲活動，比如組裝起玩具火車的軌道。他經常用一些毫不相干的理由打斷父母的談話，不過態度是友善的，而且能保持很好的目光接觸。你讓他畫一個小人兒，在畫畫的過程中他很容易分心，窗外輕微的聲響就能讓他停下來。他需要不斷的鼓勵才能畫好小人兒。他畫的小人兒很潦草，缺乏很多細節，明顯低于他這個年齡段孩子的畫畫能力。在畫畫的時候，他握筆的動作比較笨拙。你讓他在畫上寫上自己的名字，并寫一句簡單的話。他寫出來的字母大大小小，間隔不一，遺漏一些詞，而且有拼寫錯誤。軀體檢查結果證實，他的生命體征正常。腹部檢查和神經學檢查均沒有異常發現。

4 提問

4.1 最可能做出什么心理學診斷?

4.2 你考慮哪些心理學和神經發育的問題和鑒別診斷?

4.3 應該考慮做哪些進一步的評估和輔助檢查?

4.4 什么原因造成注意缺損多動障礙?

4.5 應該考慮哪些非藥物的干預措施?

4.6 哪些醫學管理措施適合安東尼這樣的孩子?

5 解答

5.1 心理學診斷 可能的診斷，按照國際疾病分類標準(ICD－10)的診斷是“多動性障礙”(hyperkinetic disorder)，或者按照美國精神疾病診斷標準 (DSM－IV)診斷為“注意缺損多動障礙 －注意缺損和多動綜合型”［1，4－5］。他在幾個方面發育異常:缺乏注意力、活動過度、容易沖動、混亂。

這些癥狀嚴重地影響了他在學校的學習、社交互動、娛樂和家庭生活。這些癥狀在7歲前發作，已經持續了6個多月，并具有彌漫性 (在各種場合發生)。

5.2 心理學和神經發育的鑒別診斷 注意缺損多動障礙的孩子通常有各種相關的認知、情感和行為問題。按照ICD－10的診斷標準，最常見的問題包括:(1)特定的學習技能障礙(比如閱讀、拼寫和計算技能)，或者精細功能障礙，或言語和語言障礙;(2)品行障礙，比如對立違抗性障礙;(3)兒童情感障礙，比如離別障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙，并可能有軀體化癥狀;(4)心境障礙，比如抑郁發作;(5)抽動障礙;(6)非器質性睡眠障礙;(7)彌漫性發育障礙，如兒童孤獨癥;(8)精神發育遲滯，如智力殘疾。

對于安東尼的病例，全科醫生應該考慮手寫、閱讀和精細運動能力 (動手操作和握住鉛筆所必須具備的)，以及語言(短期聽力記憶問題)方面的特定的發育障礙。他不能保持自己按照別人的口頭指令做事情，并有隨境轉移的情況，即經常不明白在課堂上要做什么，而且做事情雜亂無章。

全科醫生還應該考慮他有離別障礙和社交焦慮問題，他有拒學現象，并以肚子疼作為軀體化癥狀。安東尼對上學的焦慮可能有很多潛在原因，包括越來越明顯的學習困難和社交困難，以及因為各種行為和學習成績差所遭受的老師和父母的批評。

5.3 進一步的評估和輔助檢查 對于安東尼的肚子疼，可能需要進一步的檢查，以便在把癥狀歸因為焦慮之前，能排除器官方面的原因。在做這方面檢查時，全科醫生要采用最簡單的措施，讓家長得到安慰。要讓家長知道他的肚子疼與他的上學焦慮有關系。醫生可以根據孩子的臨床表現，安排一些簡單的實驗室檢查，比如糞便鏡檢和培養檢查，或者腹部X線檢查。

學校報告中提到的信息會非常有幫助。對孩子的認知評估，比如智力測驗和學習能力測驗，可以幫助全科醫生更深入地了解這個孩子。如果懷疑有遺傳性的障礙，則可以安排更專業的檢查，比如腦電圖掃描、染色體分析等。

5.4 造成注意缺損多動障礙的原因 對于某些注意缺損多動障礙的兒童來說，是腦部損傷 (如胎兒酒精綜合征)、或獲得性腦損傷、或遺傳性疾病 (如X染色體脆折癥)造成的癥狀。對于另外一些兒童來說，他們的癥狀是生物學 (如遺傳和家族影響因素)、心理學 (如短期聽力記憶發育遲滯)和社會學方面因素 (如家庭矛盾和父母教養問題)的互動結果。大多數患兒還同時存在其他發育和行為問題，如焦慮、拒學、對抗和挑釁行為，抽搐，抑郁和焦躁不安，學習困難 (包括拼寫、閱讀和算術困難)，以及協調和語言問題［1，4－5］。

具體對安東尼的案例來說，這個孩子的注意缺損多動障礙的可能原因，一部分是母親在孕產期吸煙造成的腦部影響，另一部分是急產和圍生期缺氧造成的。還有部分原因可能是父母遺傳因素的影響，因為家族史中發現有人有學習困難和行為問題。

隨著兒童期的成熟，注意缺損多動障礙的癥狀通常會改善。大多數孩子進入成人期后不再符合注意缺損多動障礙的診斷條件，不過可能終生仍持續某些癥狀性障礙［4－5］。在成人期繼發的心理健康和行為問題包括社交關系困難、就業困難、酒精和物質濫用［4－5］。青春期出現的品行障礙可能發展成為犯罪行為和人格障礙。焦慮可能發展成為強迫障礙，青春期易患抑郁，而易沖動性則可能造成自殺行為。如果不能獲得可靠的兒童期發育信息，則可能很難進行注意缺損多動障礙與成人的雙相障礙的鑒別診斷。

5.5 非藥物干預措施 一個很有幫助的措施是對家長進行教育，讓家長了解孩子的心理問題，并給家長提供管理困難行為的專業建議。醫生可以給家長提供網上的教育資料，也可以給家長提供書面的教育手冊［5］。在學校，老師可以采用專門的教育技術來幫助這些孩子，比如把某個任務分解成很多簡單的步驟，讓孩子逐步地完成;改變學校和教室的環境，減少讓孩子分心的影響因素;多鼓勵孩子，對孩子取得的小進步給予及時的表揚等。

可以讓孩子使用“核對清單”，幫助孩子更好地管理自己的活動，比如“穿衣服的清單”、“準備書包的清單”。還可以采用清晰的“每日活動表”，幫助孩子安排每天的活動。

如果具有適應證 (如焦慮)，可以給孩子提供心理學治療。可以采用放松練習的方法，或讓孩子接受參與社交技能的培訓［5］。

目前還沒有充分的證據表明改變飲食的措施對孩子的幫助。有些成癮性的食物 (如酒石黃，一種黃色的人工色素)可能會刺激孩子不好的行為［5］。

5.6 醫學管理措施 有大量的證據表明，中樞興奮性藥物［4－5］(如利他靈和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年內減弱注意缺損多動障礙的癥狀，改善學習，克服孩子的家庭和社交問題。到目前為止，還沒有發現這類藥物的長期效果。中樞興奮性藥物是短效的 (2～6 h)，通常每天服用2～3次。不過晚上不要服藥，以免影響孩子的睡眠。這些藥物的常見不良反應包括抑制食欲 (以及青春期成熟遲滯)、頭痛、焦慮和煩躁不安、抽搐、出現失眠 (不過失眠也是注意缺損多動障礙的一個癥狀)。很少出現的不良反應有心悸和血壓輕微升高，因此需要在臨床上進行監測;還有很少的患者出現精神病性癥狀的不良反應。

藥物治療計劃應該由專家提出，不過全科醫生可以每周對孩子進行監測，觀察藥物的治療反應。一旦出現了穩定的藥物作用，全科醫生可以改成每個月監測一次。需要注意的是，某些兒童甚至家長可能會非法地使用這類藥物。

全科醫生對孩子的監測應該包括血壓、脈搏、身高、體質量、睡眠、食欲、抽搐情況、心境等。如果需要在10個小時內保持穩定的藥物濃度，或服藥依從性和服藥管理上有問題，那么可以使用緩釋的中樞興奮劑。二線的治療藥物包括托莫西汀、丙咪嗪、可樂定。目前認為神經松弛劑 (如利培酮)對緩解癥狀的效果不明確，不過如果孩子出現進攻行為或不穩定心境，可以由專家決定是否使用這種藥物。對于全科醫生來說，一個最好的監測方法是采用“癥狀核查清單”對患兒的治療反應進行監測。

1 Tonge B，Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder［M］//Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier，2007:129－139.

2 Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends［J］.Psychiatric Services，2011，52(5):459－464.

3 Lam H，Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study［J］.Hong Kong Medical Journal，2010，16(4):257－264.

4 National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children，young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists［EB/OL］.http://www.nice.org.uk/CG72.

5 National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis，assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia［EB/OL］.http://www.nhmrc.gov.au/_ files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.