女性留置尿管尿路感染病原體分布及藥敏分析

程卯袁，夏 冰，郭遠瑜

隨著導尿管與留置導尿在臨床治療過程中越來越廣泛地使用,導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)發生率也日漸增高[1],由于CAUTI等醫院感染的發生,延長了住院時間,增加了患者的經濟負擔。為此本研究對我院2011年1月—2012年12月住院期間接受留置導尿的女性患者CAUTI 感染病原體分布特征及耐藥性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2012年12月，浙江蕭山醫院住院女性尿路置管患者細菌培養陽性140例，年齡14～89歲,平均年齡(59±19)歲。

1.2 儀器和試劑 尿液經典型浸片Uricult,芬蘭Orion Diagnostica公司產品；VITEK-60全自動微生物分析系統及配套用細菌鑒定卡〔包括革蘭陽性菌鑒定卡(GPI)，革蘭陰性菌鑒定卡(GNI)，真菌鑒定卡(YBC)〕,ATB FUNGUS和Mueller-Hinton瓊脂(簡稱MH瓊脂)均購自杭州怡丹公司。藥敏紙片為英國Oxoid公司產品,由杭州康裕貿易有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 標本采集 疑有尿路感染時從靠近集尿袋一端的導尿管抽取尿液,10～30 ml于滅菌容器內立即送檢。標本按照說明書接種于Uricult,(35±1) ℃培養箱培養18～24 h后觀察結果。

1.3.2 陽性判讀 對照Uricult判讀模式圖，革蘭陰性菌量≥108cfu/L 或革蘭陽性菌≥107cfu/L 或真菌≥107cfu/L。

1.3.3 細菌鑒定 挑選菌落進行革蘭染色,檢測細菌氧化酶、觸酶及血漿凝固酶,再經VITEK-60全自動微生物分析系統進行細菌鑒定。

1.3.4 藥敏試驗 按瓊脂紙片擴散法進行(念珠菌藥敏采用ATB FUNGUS板條),用質控菌株做質量控制。判斷標準均按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2011年版標準執行。

1.3.5 超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)確認試驗 雙紙片法：采用CLSI推薦的紙片確證方法。將受試菌配成0.5麥氏單位菌液,涂于MH瓊脂上,貼上頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸紙片和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片，置于(35±1) ℃,16～18 h后觀察檢測結果。兩組中任何一組藥物,加克拉維酸與不加克拉維酸的抑菌圈相比,增大值≥5 mm時即判斷為產ESBLs菌株。

1.3.6 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。標準菌株由浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室提供。

2 結果

2.1 病原體的構成比 尿培養陽性患者140例，分離病原體共171株(24種),其中15例患者先后檢出2種病原體,有8例患者先后檢出3種病原體；大腸埃希菌63株(占36.8%),肺炎克雷伯菌22株(占12.9%)和白色念珠菌20株(占11.7%),見表1。

2.2 科室分布 婦產科35株(占20.5%)、腦外科27株(占15.8)和泌尿外科24株(占14.0%),三科室合計占50.3%,見表2。

表2 CAUTI病原體科室分布

表1 CAUTI病原體的構成比

注：CAUTI=導尿管相關尿路感染

2.3 特殊耐藥菌檢出率 產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為84.1%(53/63)、50.0%(11/22)；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)2株；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)屎腸球菌1株；亞胺培南和美羅培南耐藥銅綠假單胞菌1株,泛耐藥鮑曼不動桿菌 (PDRAB) 1株。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 主要革蘭陰性菌耐藥性 大腸埃希菌對氨芐西林和哌拉西林的耐藥率均為96.8%,對頭孢類耐藥率為38.1%～84.1%,環丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率均為69.8%，對阿米卡星耐藥率較低(6.3%)，含酶抑制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為0和4.8%，未檢出亞胺培南和美羅培南耐藥大腸埃希菌，見表3。

2.4.2 念珠菌藥敏性 兩性霉素B、5-氟胞嘧啶對白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌仍保持較強的抗菌活性,敏感率為100%,是假絲酵母菌屬感染的首選藥物；其次,伏立康唑敏感率為86.8%,伊曲康唑敏感率為63.2%,見表4。

表3 CAUTI大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率〔株(%)〕

表4 CAUTI念珠菌對常用抗菌藥物敏感率〔株(%)〕

3 討論

留置尿管是婦產科手術后的常規護理措施之一,泌尿外科、內科、腦外科及ICU等女性患者中也較常使用,但留置尿管是尿路感染最主要的危險因素[2],留置時間越長,尿路感染明顯增加[3]。本研究顯示,引起CAUTI的病原體種類多,但以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌檢出比例最高(36.8%),其次肺炎克雷伯菌和白色念珠菌；藥敏結果表明,由大腸埃希菌引起的CAUTI,碳青霉烯類最敏感,其他抗菌藥物均產生不同程度的耐藥,其中青霉素類耐藥率最高(96.8%),頭孢呋辛和頭孢噻肟耐藥率≥82.5%,臨床應停止使用,但頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率≤4.8%,適合于腸桿菌科感染的經驗性用藥,尤其是含酶抑制劑藥物對產ESBLs菌株具有較好的敏感性。本研究中產ESBLs大腸埃希菌檢出率高達84.1%,說明產ESBLs菌株更容易導致CAUTI,也可能由于抗菌藥物對細菌的選擇性壓力,進而篩選出高耐藥菌株；該類菌株及其他特殊耐藥菌(VRE、MRSA、PDRAB等)的檢出,提示臨床應高度重視細菌培養,同時應結合藥敏結果使用抗菌藥物,并采取措施防止耐藥菌株播散。

本研究還發現念珠菌感染的比例(22.2%)高于革蘭陽性菌(15.8%),且個體檢出復數菌的現象普遍,本調查中15例患者先后檢出2種病原體,有8例患者先后檢出3 種病原體,這種菌群變化,一方面可能與護理人員操作時缺乏無菌觀念,不重視洗手和無菌操作,導致交叉感染；另一方面也可能與導尿管留置期間預防性抗菌藥物使用不當,或抗菌藥物更換過頻有關。

泌尿系統是一個無菌環境,但尿道口周圍存有定植菌,離肛門較近,因此尿管的插入和留置,有可能將外部細菌帶入,而且也因局部機械防御功能的破壞,削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗力,致使細菌容易逆行至泌尿系引起感染[4]。但是CAUTI的發生存在多種原因,女性尿道較短,且女性尿道周圍區域細菌定植率較高；另外與基礎疾病有關,慢性呼吸系統疾病、糖尿病、嚴重胸腦創傷和心血管系統疾病患者在留置導尿管期間容易發生感染[5-7],而且隨著患者年齡的增大,發生CAUTI的可能性也明顯增大。

總之,CAUTI以腸桿菌科細菌為主,真菌和陽性球菌也占有一定比例。預防和減少CAUTI，護理工作是非常關鍵一環,在臨床護理過程中,首先應嚴格掌握留置導尿指征,其次要采用正確的操作方法,嚴格無菌技術操作；再次加強對留置導尿的護理,縮短留置尿管時間,切斷細菌感染途徑,對已發生菌尿者,結合藥敏結果進行治療,避免盲目濫用抗菌藥物,造成繼發感染或雙重感染。

1 申正義,田德英.醫院感染病學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2007：989-1005.

2 沈小楠,楊麗娟,張玉香.集尿袋更換間隔時間與尿路感染的臨床探討[J].實用護理雜志,2003,19(2):50.

3 戴展霞,陳芬,金建業,等.留置導尿集尿袋更換時間與尿路感染相關性研究[J].護士進修雜志,2010,25(10):917-918.

4 徐敏,徐榕,張優琴,等.留置尿管與醫院泌尿系感染的關系[J].中華醫院感染學雜志,2001,11(5):368-369.

5 湯雅娟.導尿管相關尿路感染的原因分析及護理對策[J].中國初級衛生保健,2008,22(4):76-77.

6 汪玲怡.預防留置導尿管患者泌尿系統感染的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11)：1715.

7 賈靈芝，商麗，商全梅,等.早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(7)：1148.