臨床藥師參與肺栓塞合并心功能不全老年患者治療的藥學實踐

吳，郭 銘，戎佩佩，彭 燕，周本宏，3（.武漢大學人民醫院藥學部，武漢430060；.武漢大學ABSL-Ⅲ實驗室，武漢 43007；3.武漢大學藥學院，武漢 43007）

肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干和（或）其他分支，阻斷組織血液供應，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。其病因和發病機制與靜脈血栓的形成有關。常見的栓子是血栓，其他為脂肪滴、新生物細胞、氣泡、靜脈輸入物和羊水等。肺栓塞一般起病急驟，臨床可引起猝死[1]、急性肺源性心臟病、肺梗死、不明原因的呼吸困難、重癥肺動脈高壓及右心心功能不全等。高度懷疑或確診的肺栓塞患者應立即給予抗凝治療[2]，但治療的同時易增加出血風險，因此臨床藥師應該特別關注這類患者的臨床用藥。現結合1例肺栓塞合并心功能不全老年患者的住院治療和藥學監護過程，分析臨床藥師的藥學監護要點，探討臨床藥師在保證患者用藥安全、有效及減少不良反應和事件方面發揮的作用。

1 病例資料

患者，88歲，老年男性，體質量50kg。現病史：患者于2011年5月無明顯誘因出現胸部不適，于外院診斷為心功能不全伴快室率房顫，給予相應治療后房顫轉為竇性；2011年6月及9月再次發作心功能不全伴房顫，于外院就診時給予相應對癥治療后心功能改善，房顫轉為竇性；2011年11月26日起逐漸出現胸前區不適，伴顏面部浮腫，在家行口服強心、利尿治療2 d無明顯好轉后入當地某醫院住院治療，給予強心、利尿、抗炎治療2 d后癥狀較前稍有好轉；住院期間第3天開始出現咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，胸悶喘氣癥狀較前加重，行胸片檢查示心影增大、雙肺感染、右側胸腔積液伴左肺耳葉肺栓塞。患者為求進一步診治來我院就診，門診以心功能不全Ⅲ級、高血壓病3級（極高危）和肺栓塞收入我院心內科。

既往史：患者有高血壓病史半年，最高血壓170/100mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa），一直服用培多普利（4mg，qd）行降壓治療；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史20余年，否認其他特殊病史。

入院查體：患者神清，營養差，精神差，被動體位，輪椅推入病房。體溫36.5℃，脈搏116次/min，呼吸21次/min，血壓146/100 mm Hg。全身皮膚黏膜未見出血點、黃疸，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕音，心率116次/min，未聞及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。

2 治療經過

2.1 病情評估及診斷

本例患者為老年男性，有明確的高血壓及COPD史，入院時訴胸悶、喘氣、咳嗽、黏痰且痰中帶血。入院前他院胸片檢查示心影增大、雙肺感染、右側胸腔積液伴左肺耳葉肺栓塞。入院后查體示頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕音，提示患者體內有明顯的體液潴留。入院時患者血壓偏高（146/100 mm Hg），心率較快（116次/min），房顫率。查血心力衰竭標記物氨基末端腦鈉肽前體（NP-proBNP）18378.00 pg/m（l正常值＜450 pg/ml），提示患者心功能不全；D-二聚體0.56 mg/L（正常值0～0.3 mg/L），提示栓塞；心臟彩超示左房、左室增大，右房室內徑大小正常，室間隔左室后壁不厚，運動普遍減低，主動脈舒張期可見少量反流信號，提示為擴張型心肌病伴心功能不全。因此臨床診斷為：（1）高血壓病3級（極高危組），心功能不全，持續性房顫；（2）肺栓塞患者。給予利尿、強心、擴管、抗凝及抗感染等對癥治療，并同時給予吸氧、血氣分析、心電監護，囑絕對臥床，保持大便暢通，避免用力，密切關注患者的生命體征。

2.2 藥物治療經過

第1天：臨床醫師和藥師根據肺栓塞及心功能不全的治療原則，結合患者的查體、輔助檢查結果及既往病史共同商討制訂了初始治療方案。首日治療中，應首先針對患者肺栓塞給予溶栓抗凝治療。患者年齡較大，入院時左肺耳葉肺栓塞診斷明確，但因肺部栓塞面積不大，且咳痰伴有血絲，根據2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》不宜行溶栓治療，僅行抗凝治療即可[3]。在肺栓塞的初始治療中，普通肝素鈉和低分子肝素的抗凝療效相似，但由于低分子肝素起效快、半衰期長、出血并發癥相對較少，且一般無需監測活化部分凝血酶時間，因此臨床藥師建議選用低分子肝素，并按照80u/kg，結合患者體質量50kg，計算給藥劑量為每次4000u，q12 h，臨床醫師采納建議。

患者入院時有心功能不全的體征，表明體內有明顯的體液潴留，心率較快呈房顫率，因此給予靜脈推注利尿藥呋塞米20 mg、洋地黃類強心苷西地蘭0.2 mg，以減慢心率，增加心輸出量，減輕心臟前后負荷，減輕肺部淤血，改善心力衰竭癥狀。同時，應給予血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素酶受體抑制劑（ARB），以降低血壓，進一步減輕心臟負荷，延緩、阻止甚至逆轉左室重構，持久改善心力衰竭患者的癥狀和體征。由于該患者年齡較大，為了避免ACEI可能引起的咳嗽加劇，臨床藥師建議選用對緩激肽影響較小的ARB類藥，臨床醫師采納建議，給予纈沙坦80 mg，qd。目前認為，在已經使用ACEI（ARB）和利尿藥的嚴重心力衰竭患者中，加用醛固酮受體拮抗藥（螺內酯）能提高生存率和降低病殘率。螺內酯除了有利尿作用和減輕心臟前后負荷外，還能防止、延緩心肌梗死和心力衰竭患者的心血管重構，對心肌有保護作用。因此，在該患者的首日治療中給予螺內酯20 mg，qd。此外，針對患者心功能不全，臨床醫師還給予輔酶A、腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）、腺苷-3′，5′-環化-磷酸（cAMP）、復合脂溶性維生素，以供給心肌細胞能量，改善心肌能量代謝。

第2天：患者仍訴喘氣，小便次數不多，因此停用呋塞米，改用利尿效果較強的長效利尿藥托拉塞米25 mg，qd，靜脈推注。患者心電監護顯示房顫，且患者半年內有房顫頻發的病史，臨床醫師給予胺碘酮0.2 g，tid，行房顫轉復治療。由于胺碘酮與洋地黃類強心苷合用時有可能表現出促心律失常的作用[4]，因此臨床藥師建議停用西地蘭，臨床醫師采納建議。

第4天：低分子肝素已使用3 d，臨床藥師建議開始使用華法林進一步行抗凝治療。患者查血國際標準化比值（INR）為1.1，考慮到患者年齡較大、入院時咳痰帶有血絲，為了降低華法林引起的出血風險，給藥劑量擬定為2.5 mg，qd[3]。3 d后復查INR調整華法林用量。此外臨床藥師通過查詢藥品說明書發現患者使用的復合維生素中含有維生素K1，維生素K1能拮抗華法林[5]，可能會影響其抗凝治療的效果，因此建議停用營養心肌的輸液，臨床醫師采納建議。

第7天：患者突發神智模糊，血壓降至75/45 mm Hg；血氣分析示動脈血pH 7.51（正常7.35～7.45），氧分壓62.00 mm Hg（正常75～100 mm Hg），二氧化碳分壓50 mm Hg（正常35～45 mm Hg），碳酸氫根（HCO3）39.90 mm Hg（正常23～31 mm Hg）；血糖正常；心電圖示竇性心動過緩，ST-T波異常。暫停給予有降壓效果的纈沙坦及托拉塞米，并靜脈給予多巴胺70 mg，以3 μg（/kg·min）泵入以增加心肌收縮力、維持血壓。患者使用胺碘酮0.2g，tid行轉復治療1周后，心電圖顯示竇性心動過緩，因此將胺碘酮用量調整為0.2 g，bid，維持竇性心率。

第8天：患者血壓110/60 mm Hg，仍有咳嗽，咳痰，不伴血絲。根據流行病學資料，慢性支氣管炎的常見致病菌為革蘭陰性（G－）菌[6]，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。考慮到為慢性支氣管炎患者，本次入院合并肺部感染，多年來長期使用抗菌藥物，目前第1代頭孢菌素使用1周后炎癥癥狀無明顯改善，因此耐藥感染的可能性高。臨床藥師建議改用第3代頭孢菌素加酶抑制劑行抗炎治療，臨床醫師采納建議，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉（2.0 g，q12 h）。

第10天：患者神清，訴咳嗽咳痰癥狀減輕，基本無胸悶胸痛癥狀，查體血壓110/60 mm Hg；竇性心率，72次/min，率齊；左肺呼吸音減弱，右肺音清。復查INR為2.0，肝素鈉與華法林已合用3 d，當日停用低分子肝素，僅口服華法林抗凝治療[7]。

第15天：患者血壓120/70 mm Hg，INR為2.2，無胸悶胸痛癥狀，雙肺可聞及少量濕性音，心率72次/min，竇性率齊，生命體征平穩，予以出院。

3 用藥分析

3.1 用藥選擇及用藥方案的調整

本案例的患者是1例肺栓塞伴心力衰竭的老年患者，入院時咳痰伴血絲，肺部感染伴胸腔積液。因此在初始治療中臨床藥師建議選擇半衰期長、出血風險小的低分子肝素行抗凝治療；并避免使用對緩激肽影響較大的ACEI類藥，以免劇烈咳嗽增大患者的痛苦和出血風險。患者使用華法林抗凝時，臨床藥師建議停用了一組營養心肌的輸液，避免維生素K1對華法林抗凝的拮抗。

在抗感染治療中，依據經驗給予第1代頭孢菌素1周后，患者的肺部感染癥狀仍無明顯的改善。根據流行病學資料并結合患者的慢性支氣管炎病史（多年來長期使用抗菌藥物，耐藥感染可能性大），臨床藥師建議換用頭孢菌素加酶抑制劑行抗炎治療。臨床醫師采納建議后，感染癥狀很快得到了明顯的控制和好轉。

患者入院后發作房顫，需使用胺碘酮行轉復治療，臨床藥師查閱了該患者的用藥記錄后，提醒臨床醫師停用洋地黃類強心苷，避免兩藥合用可能引發的促心律失常事件。

3.2 藥學監護

在初始治療方案中，針對患者心功能不全和心律失常，醫師聯合給予洋地黃類強心苷及螺內酯對癥治療。由于洋地黃的安全濃度范圍較窄，而螺內酯能延長洋地黃的半衰期[8]，因此在兩藥合用的情況下，尤其是患者年齡較大時，需密切關注如惡心、嘔吐、胃腸道不適等不良反應的發生，避免洋地黃蓄積引發的中毒。

老年患者使用大劑量利尿藥時，需關注其體內電解質濃度，避免電解質紊亂引發惡性心律失常。

抗凝是肺栓塞患者治療中的監護重點，抗凝治療能防止血栓進一步擴大，從而依靠內源性纖溶活性物質溶解已經生成的血栓。該患者采用的抗凝方案為先給予低分子肝素并逐漸過渡到口服華法林，治療期間INR達到靶目標2～3倍時停用低分子肝素，而后繼續口服華法林3～6個月。服用華法林期間需定期監測INR，并通過調整給藥劑量將INR控制在2.0～2.5的理想范圍內。此外，華法林服用5～7 d后療效才可穩定，因此需待患者INR調整滿意后才可準予出院。

3.3 用藥教育

3.3.1 與護士溝通藥物使用方法。患者心功能不全伴肺部積液，告知護士輸液的滴速應盡量緩慢，以免進一步增加患者的心臟負擔。低分子肝素需采用正確的方法注射，避免增加出血機會。如患者腹部出現淤血時忌熱敷，可適當按揉，嚴重時可給予冷敷處理。頭孢菌素為時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果與有效濃度的持續時間有密切關系，因此囑護士需嚴格按照醫囑間隔12 h給藥。

3.3.2 對患者的用藥教育。對患者和家屬進行華法林的用藥宣傳。抗凝是肺栓塞的基本治療，抗凝不充分容易引起栓塞復發（復發率高達29%），因此告知患者出院后繼續服用華法林3～6個月是十分必要的治療。雖然華法林的安全范圍很窄，但只要按醫囑定期查血（出院后2周內，每周查血1次，如INR穩定在2.0～3.0之間，以后可每月1次），根據INR調整服藥劑量，即可取得滿意的療效并最大限度地規避出血風險。教育患者需嚴格按照醫囑服藥，如果漏服要立即補服，并適當延遲下一次的服藥時間，不可因漏服而雙倍服藥。服藥及驗血的時間最好相對固定，并建議選擇在傍晚或晚上。一方面，晚上活動相對較少，血流較慢，藥物濃度高峰在晚上更安全；另一方面，驗血一般在上午進行，正好是服藥間隔1/2的時間，這時的INR更能客觀地體現抗凝效果。患者在服用華法林期間，還要注意避免突然增加或減少食用富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、蛋黃、豬肝、綠茶等，以免拮抗華法林的抗凝效果，造成INR波動[5]。

生活方式的改善可有效預防肺栓塞的發生及發展，減少復發率和病死率。因此，告知患者在出院后的日常生活中，一方面需進行適量的運動和呼吸鍛煉，以防止靜脈血液的淤滯；另一方面，要合理控制飲食、不吸煙、不飲酒、減少脂類和糖類食品的攝入以控制肥胖，避免血液的高凝狀態。

4 討論

在臨床工作過程中，如何體現臨床藥師的工作價值是值得探討和深思的問題。醫師因為臨床醫療工作繁忙，不可能做到對患者用藥深入細致的解釋，而臨床藥師則正好可以填補這方面的空缺。在本例患者的全程藥學監護過程中，臨床藥師通過對患者認真細致的講解用藥原理、用藥方法、注意事項、不良反應現象及處理辦法，消除了患者及家屬對華法林用藥的恐懼感，增強了患者的信賴感和依從性，保障了治療方案的順利實施。同時臨床藥師還發現，患者信賴感的提升有利于藥學查房時對患者既往病史及用藥史的仔細詢問，這將有助于避免藥物相互作用引發不良反應事件。

此外，在本例患者的藥學監護過程中，臨床藥師還體會到關注非專科藥物應是臨床藥師新的工作重點。臨床醫師在專科藥物的使用上往往比較有經驗，但對于非專科藥物，特別是復方制劑及輔助治療藥物的主要成分、用途、臨床劑量、不良反應及藥物配伍禁忌等常常有所忽視。臨床藥師彌補這方面的缺陷，將有助于向臨床醫師提供藥品咨詢服務，幫助臨床醫師制訂合理化的給藥方案，以減輕藥品不良反應的發生率、提高治療效果。

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