依達拉奉注射液用于下肢皮膚撕脫傷患者清創術后的療效觀察

劉曉玲，王明仲，洪學軍，丁楠楠，廉凱（華中科技大學附屬襄陽中心醫院，湖北襄陽441021）

再灌注損傷是指機體的組織或器官在血液灌注不良，即經歷了缺血、缺氧后由于體液復蘇、機體組織的側枝循環自然代償等因素，使循環得以改善，血供逐步恢復后給機體帶來的損傷。當肢體皮膚受到強烈碾挫和撕裂時，由于肢體的皮下組織比較疏松，并有一定的移動性，會發生皮膚連同其下的皮下組織發生潛行脫套或被撕脫[1]。皮膚血供恢復后就形成了再灌注，加重了局部代謝功能紊亂和結構損害，這就是缺血再灌注損傷。依達拉奉是一種強效的氧自由基清除劑，在體內以陰離子的形式存在并可轉移一個電子給自由基而產生依達拉奉基團，打斷脂質過氧化反應鏈進而保護神經細胞[2]。本研究將自由基清除劑依達拉奉應用于下肢皮膚撕脫傷患者，旨在觀察該藥物對患者撕脫皮膚的保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2011年7月至2012年6月因各種外傷導致下肢皮膚撕脫傷的住院患者62例，按隨機數字表法分組。對照組31例，男性20例，女性11例，年齡20～55歲，平均（29.51±7.5）歲；治療組31例，男性19例，女性12例，年齡18～52歲，平均（27.8±8.2）歲。入選標準：（1）傷后24 h之內入院；（2）無感染及其他疾病；（3）無心、肝、腎等重要臟器功能障礙及其他嚴重基礎疾病；（4）非過敏體質。

1.2 藥物、試劑和儀器

依達拉奉注射液（規格：20 ml∶30 mg，批號：01-111019，吉林省博大制藥有限責任公司生產）；鹽酸胍（批號：2008011，上海巨誠化工有 限 公 司 生 產）；2，4-二硝基苯肼（批號：20090728，廣州化學試劑廠生產）；鄰苯三酚（批號：20080619，上海陽光生物技術有限公司生產）；鹽酸（批號：20070708）、乙酸乙酯（批號：20060718）、氯仿（批號：20000205）、三氯乙酸（批號：20010415），均為武漢市中天化工有限責任公司生產。

低溫高速離心機（Hanil Science Industrial Co.，Ltd生產）；低速臺式離心機（長沙英泰儀器有限公司生產）；電子天平（上海儀展衡器有限公司生產）；UV2802紫外分光光度計（尤尼柯儀器有限公司生產）；恒溫水浴鍋（北京西城區醫療器械廠）；超低溫冰箱（海爾特種電器有限公司生產）。

1.3 治療方法

入院后，所有患者均在急診下行清創縫合術，術后對照組僅進行常規的抗凝、抗炎、抗痙攣及營養支持對癥治療，治療組在此基礎上加用依達拉奉注射液30 mg（加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，30 min滴完，每日1次，14 d為一個療程）。所有患者均在術后24 h內給藥。本試驗通過我院倫理委員會批準，每位患者均簽署知情同意書。

1.4 觀察指標及其評定方法

兩組患者均于術前、術后24 h和術后14 d靜臥狀態下取肘靜脈血，處理后分離血漿，低溫下保存待測。分別記錄兩組患者治療14 d后傷口的張力水皰、瘀血斑和皮膚壞死的面積、經清創換藥后傷口逐漸愈合例數、皮膚壞死例數及深度、經游離植皮術后痊愈例數。

1.4.1 還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶的含量測定。NADPH氧化酶含量采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）方法測定。

1.4.2 血漿蛋白質羰基化（Protein carbonyl，PC）含量的測定。PC的含量采用2，4-二硝基苯肼法測定[3]。

1.4.3 血漿超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的活力測定。血漿中SOD的活力用鄰苯三酚自氧化法測定[4]。

1.4.4 安全性判斷。用藥前、后均進行肝腎功能、凝血功能、血常規檢查。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 臨床觀察指標

治療14 d后，兩組患者張力水皰面積、瘀血斑面積、皮膚壞死面積、經清創換藥后傷口逐漸愈合例數、皮膚壞死例數及深度、經游離植皮術后痊愈例數差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標比較Tab 1 Comparison of clinical indexes between 2groups

2.2 生化檢測結果

兩組患者治療前、后各項生化指標比較見表2。

2.2.1 NADPH氧化酶含量的變化。由表2可見，治療組患者術后NADPH氧化酶的含量較術前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14d有所下降，但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中NADPH氧化酶含量與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 PC含量的變化。由表2可見，治療組患者術后PC的含量較再灌注前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所下降但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中PC含量與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前、后各項生化指標比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

表2 兩組患者治療前、后各項生化指標比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

與對照組同期比較：＊P＜0.05vs.control group at corresponding stage：＊P＜0.05

組別治療組對照組再灌注后14 d 59.12±6.48＊0.74±0.40＊98.78±10.18＊65.84±6.030.89±0.4282.36±9.54指標NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml再灌注前50.12±5.280.61±0.34110.03±8.3448.77±6.320.61±0.24112.81±10.60再灌注后24 h 68.63±7.23＊0.83±0.30＊89.12±9.25＊77.48±6.241.01±0.5270.23±11.67

2.2.3 SOD活力的變化。由表2可見，治療組患者術后SOD的活力較再灌注前降低，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所上升但仍較再灌注前有所下降。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中SOD活力與對照組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 不良反應

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應；兩組在治療前、后進行肝腎功能、凝血功能、血常規檢測的結果顯示，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明依達拉奉的安全性較好。

3 討論

周圍神經缺血再灌注損傷多繼發于創傷、血栓形成、斷肢再植、筋膜間隙綜合征、肢體大動脈損傷及較長時間應用止血帶等造成的肢體缺血，在恢復血流后，不僅不能改善功能，反而會出現更加嚴重的組織損傷，這稱之為周圍神經缺血再灌注損傷[5]。當發生下肢皮膚撕脫傷時，皮膚血液循環遭受嚴重破壞，血管網廣泛挫傷，造成創面局部組織供血不足，患者創面組織缺血缺氧從而使肌肉組織內無氧代謝，產生一些毒素；并隨著缺血時間的延長，大量過氧化氫在肌肉中積聚增多，可引起細胞變性、壞死。當血運重建后，血流沖擊可使血管內皮細胞損傷進一步加重。缺血時間越長，缺血程度越重，再灌注損傷的程度就越重[6]。目前普遍認為，再灌注后，細胞內產生的毒性氧自由基是缺血再灌注損傷的主要原因[7]，使用各種氧自由基清除劑治療是提高撕脫皮膚存活率的根本措施。

依達拉奉含親脂性基團，為脂溶性藥，具有良好的膜通透性，靜脈給藥后可清除羥基基團。作為自由基捕獲劑，依達拉奉能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環素的生成，減少白三烯的產生，降低羥基自由基的濃度。國內學者研究表明，依達拉奉在一定程度上可能增加線粒體的SOD活性，從而增強其抗損傷能力，維持線粒體結構的完整性和細胞正常的氧化磷酸化，促進再灌注細胞三磷酸腺苷（ATP）合成能力的恢復。

NADPH氧化酶是血管系統中生成活性氧（ROS）的主要酶體，最早在吞噬型細胞中發現，被激活后產生大量ROS。而ROS可作為第二信使激活眾多細胞內信號傳導途徑，從而參加炎癥反應、細胞增殖及新生內膜的形成。目前，NADPH氧化酶被認為是調節血管結構和功能狀態的重要信號分子。ROS可直接和蛋白質反應導致蛋白質羰基化，或是先和糖類或脂類等大分子物質反應，反應產物再和蛋白質相互作用，導致蛋白質羰基化衍生物（酮類和醛類）的生成[2]。因此，血漿中PC的含量直接代表了機體受氧化損傷的程度。NADPH氧化酶、PC和SOD的含量均可反映體內自由基含量的的變化和缺血再灌注損傷的水平。

在本研究中，治療組再灌注后24h及14d的血液中，NADPH氧化酶、PC和SOD含量與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果還顯示，缺血再灌注24 h后，患者血液中NADPH氧化酶、PC值的升高和SOD值的降低較為顯著，因此在術后缺血再灌注損傷早期及時使用自由基清除劑能獲得良好的療效。14 d后NADPH氧化酶、PC和SOD值表明再灌注損傷仍持續存在，且此時兩組患者的血液中NADPH氧化酶、PC和SOD的含量差異仍有統計學意義。說明依達拉奉能減少下肢皮膚撕脫傷患者由缺血再灌注引起的氧化損傷，提高撕脫皮膚的存活率，減少撕脫皮膚的壞死程度，對撕脫皮膚有顯著的保護作用，改善患者預后，提高其生活質量，且未見明顯的不良反應。本研究結果表明，下肢皮膚撕脫傷患者在清創縫合術后早期加用依達拉奉注射液的療效確切、安全性良好。

[1]李樹，歐明.四肢皮膚脫套傷的急診治療修復[J].海南醫學，2000，11（4）：31.

[2]黃忠文.依達拉奉治療腦出血后腦水腫形成的臨床觀察[J].中國藥房，2012，23（4）：329.

[3]Pirinccioglu AG，G?kalp D，Pirinccioglu M，et al.Malondialdehyde（MDA）and protein carbonyl（PCO）levels as biomarkers of oxidative stress in subjects with familiar hypercholesterolemia[J].Clin Biochem，2010，43（15）：1220.

[4]趙云斌，劉敏，余忠誼.鄰苯三酚自氧化法測定血中超氧化物歧化酶的活性[J].中國衛生檢驗雜志，2001，11（4）：387.

[5]Tran TP，Tu H，Pipinos II，et al.Tourniquet-induced acute ischemia-reperfusion injury in mouse skeletal muscles：involvement of superoxide[J].Eur J Pharmacol，2011，650（1）：328.

[6]Kamota T，Li TS，Morikage N，et al.Ischemic pre-conditioning enhances the mobilization and recruitment of bone marrow stem cells to protect against ischemia/reperfusion injury in the late phase[J].J Am Coll Cardiol，2009，53（19）：1814.

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